Quelle: Archiv MG - BRD SOZIALPOLITIK GESUNDHEIT - Ökonomie des Gesundheitswesens
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GESUNDHEIT - EIN GUT UND SEIN PREIS
Die Pharma-Industrie streitet im Namen der Rentner für ihren Ab-
satz; der Sozialminister im Namen der Arbeitslosen für mehr
Selbstbeteiligung der Patienten; der Arbeitgeberverband im Inter-
esse geringerer Lohnkosten gegen die unmenschliche Krankenkassen-
bürokratie; und auch sonst fällt kein ehrliches, geschweige denn
wahres Wort über den Preis der Gesundheit. Ist der wirklich zu
hoch? Für wen, und inwiefern? - G e s u n d h e i t
v o l k s w i r t s c h a f t l i c h.
Dieselbe Gesellschaft, die für Atomkraftwerke samt "Müll" und
Wiederaufarbeitung die Kategorie des "Restrisikos" erfunden hat,
läßt sich für Kreuzzüge gegen das Laster des Tabakrauchens mobi-
lisieren. Ist Gesundheit wirklich eine Frage des "gesunden Le-
bens"? - G e s u n d h e i t v o l k s t ü m l i c h.
Gegen Ende des 20. Jahrhunderts sind manche Krankheiten ausgerot-
tet, Bakterien und Viren theoretisch und zum Teil auch praktisch
im Griff, ist die durchschnittliche Lebenserwartung in vielen
Ländern so hoch wie nie. Doch um den Gesundheitszustand dieses
Durchschnitts ist es nicht gut bestellt; nicht bloß bei den immer
älteren Alten. Die moderne Menschheit kränkelt und stirbt an
"Zivilisationskrankheiten". Ist es wirklich "die Zivilisation",
die die Menschen nicht aushalten? - K r a n k h e i t
w i s s e n s c h a f t l i c h.
Die Medizin weiß Bescheid über Gene und Immunsysteme, über Gifte
und Kanzerogene. Gestützt auf dieses Wissen erklärt sie die
Krankheitsgründe für dunkel, die Wirkungen von Radioaktivität für
zweifelhaft, die Liste der "Risikofaktoren" für unendlich und je-
den einzelnen je nach Interessenslage für ausschlaggebend oder
harmlos. Dabei will sie nur unser aller Bestes. Ist das viel-
leicht ihr Fehler? - G e s u n d h e i t m e d i z i n i s c h.
Gesundheit ist keine Ware; aber mit Krankheiten lassen sich beste
Geschäfte machen; und hunderttausend Ärzte, Apotheker und Pharma-
Fabrikanten beweisen, daß Heilkunst und Profit bestens zusammen-
passen: Gemeinsam regieren sie ein Gesundheitswesen, das sich um
sonst nichts kümmert, nicht einmal um Klassenfragen. Ist jetzt
die Gesundheit der letzte Zweck der Veranstaltung oder das Ge-
schäft - oder keins von beiden? - G e s u n d h e i t
p r a k t i s c h.
Gesundheit volkswirtschaftlich
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Die Kosten des bundesdeutschen Gesundheitswesens sind zu hoch. So
sieht es jedenfalls der zuständige Sozialminister. Und im Unter-
schied zu seinen Vorgängern, die das allesamt auch schon so gese-
hen haben, führt Blüm seinen "Kampf um die Kostendämpfung" so,
daß die meisten Abteilungen des nationalen Krankenversorgungswe-
sens seine Pläne erbittert kritisieren. Denn, wie man hört, sol-
len ihre Verdienstmöglichkeiten eingeschränkt werden.
Dabei ist gar nicht recht zu sehen, im V e r h ä l t n i s
w o z u die ca. 240 Milliarden D-Mark, die das Gesundheitswesen
letztes Jahr insgesamt gekostet haben soll, und die 125 Milliar-
den, die die gesetzlichen Krankenkassen dafür gezahlt haben, "zu
viel" sein sollen. Zu teuer für den Staatshaushalt, der ja sonst
immer als - ausgesprochen flexibler - Maßstab fungiert, kann es
gar nicht sein; denn die Finanzierung ist absichtsvoll gerade so
konstruiert, daß sie mit anderen staatlichen Auf- und Ausgaben
gerade nicht haushaltsmäßig konkurriert. Die Mittel werden nach
dem Versicherungsprinzip aufgebracht, als private Vorsorge für
den voraussehbaren Bedarfsfall. Die Leistung des Sozialstaats be-
schränkt sich ganz auf den gesetzlichen Zwang, als "Arbeitnehmer"
mit einem Einkommen bis hinauf zu einer deutlich über dem Durch-
schnitt angesetzten "Beitragsbemessungs-" und "Pflichtversi-
cherungsgrenze" - derzeit 4.500 DM monatlich - einer Krankenkasse
anzugehören und prozentual vom Einkommen Beiträge abzuführen, die
gleich "an der Quelle", vor der Auszahlung von Lohn bzw. Gehalt,
einbehalten werden.
Diese gesetzliche Beitragspflicht trägt dem Umstand Rechnung, daß
die Vorsorge für den Krankheitsfall in einer Hinsicht allemal zu
teuer ist, nämlich für die Versicherten. Da will der Staat sich
eben gar nicht darauf verlassen, daß die Masse seiner Lohn- und
Gehaltsbezieher soviel Geld übrig hat, wie sie zur Finanzierung
des Gesundheitswesens beisteuern soll; als Sozialstaat kalkuliert
er ganz selbstverständlich mit der Armut derer, die - eben deswe-
gen - einen Versicherungsschutz für den Krankheitsfall besonders
nötig brauchen. Für die Minderheit der "Besserverdienenden" unter
den Pflichtversicherten ist der Beitrag - dieses Jahr maximal 585
DM - in einer anderen Hinsicht zu hoch, nämlich im Vergleich zu
einer privaten Versicherung, die Angebote für die Absicherung des
tatsächlich privat abgeschätzten Risikos unterbreitet. Gegen sie
übt der Sozialstaat gesetzlichen Zwang aus, um den Kassen für das
weniger bemittelte Volk überdurchschnittliche Einnahmequellen zu
erschließen - bis zu der Grenze eben, oberhalb derer die Freiheit
der Eigenvorsorge beginnt.
Der Standpunkt des Beitragszahlers, der seine Abgaben entweder im
Verhältnis zu der Geldsumme, mit der er dann auskommen muß, oder
im Vergleich mit den Kosten einer normal kalkulierten privaten
Versicherung ärgerlich findet, ist aber durchaus nicht der sozi-
alstaatliche "Kostendämpfungs"-Standpunkt. Der Staat hat sich ja
keineswegs für die billigste "Lösung" entschieden, sondern für
die Abwicklung aller medizinischen Leistungen als durchaus nicht
billiges G e s c h ä f t; übrigens einschließlich der viel ge-
scholtenen Pharma-Industrie, die dank ihrer von den Kassen begli-
chenen Luxus-Monopolpreise zur erstklassigen Macht auf dem Welt-
markt für Medizinisches und zu einem Exportgeschäft der höchsten
Güteklasse geworden ist. Für diesen Zweig des nationalen Ge-
schäftslebens will der Staat eine sichere Basis; deswegen hat er
die Pflichtkrankenkassen mit dem Privileg ausgestattet, ihre ge-
setzlich garantierten Beitragseinnahmen jährlich neu so zu bemes-
sen und in Prozentsätze vom Einkommen ihrer Mitglieder umzurech-
nen, daß das Geld für ihre Ausgaben reicht - also die Beiträge
nach Bedarf steigen zu lassen; im Bundesdurchschnitt derzeit auf
über 12% und maximal auf ca. 15% der Lohn- bzw. Gehaltssumme. Und
davon soll nichts zurückgenommen werden.
Was die tatsächlich bereits eingeführten Maßnahmen zur Kosten-
dämpfung betrifft, so täuscht sich jeder Beitragszahler, der auf
Vorteile für sich gehofft hat: Rezeptgebühren und Eigenbeteili-
gung im Krankenhaus verringern die Kosten des Gesundheitswesens
überhaupt nicht und ersparen den Versicherten erst recht nichts;
sie sorgen bloß dafür, daß ein paar 100 Millionen Mark auf an-
derem Weg als per Beitragszahlung eingesammelt werden. Ähnliches
gilt für die neuen Reformpläne des Sozialministeriums: Das System
der jeweils billigsten Festkosten, die in Zukunft für Arzneien,
Brillen und dergleichen bloß noch erstattet werden sollen, wird
den Anstieg der Krankenkassenzahlungen nur insofern dämpfen, als
absehbarerweise im laufenden letzten Jahr vor der Reform noch
einmal ein Kostensprung und anschließend, bis zur Gewöhnung der
Kundschaft an ihre neuen Zahlungspflichten, ein Rückgang der Ver-
ordnungen eintreten wird. Der Beschluß, die Zahnarztpatienten
einen deutlich höheren Anteil als bisher selbst tragen zu lassen,
hat erstens denselben Effekt und macht zweitens nur noch viel
deutlicher, daß die Reform den Leuten kein Geld ersparen soll,
sondern künftige Kostenzuwächse direkt statt über die Kassenbei-
träge auf den "Leistungsempfänger" überwälzt. Alles, was darüber
an effektiven Minderausgaben bei den Kassen erzielt wird, und
noch einiges mehr soll ab 1991 für die Versorgung von Pflegefäl-
len Patienten ohne Aussicht auf Besserung ihres Gebrechens - be-
reitgestellt werden, die bisher der Sozialhilfe zur Last fallen;
einer öffentlichen Kasse, für die letztlich irgendein Staatshaus-
haltsposten einstehen muß. Bei diesem Reformanliegen geht es also
rein um die Verminderung gegenwärtiger Lasten der öffentlichen
Fürsorge und die Abwehr künftiger Ansprüche an die Kassen der
Länder bzw. des Bundes.
An der gesetzlich gewährten Bequemlichkeit der Krankenkassen, die
"Arbeitnehmereinkommen" als eine Art Selbstbedienungsladen für
ihren Geldbedarf zu nutzen, wurde zwar herumdiskutiert, wird aber
gar nichts geändert; der Zweck, den Versicherten mehr von ihrem
Einkommen zu belassen, wird überhaupt nicht verfolgt. Dennoch
operiert der Sozialminister in seiner Reformpropaganda mit der
Gegenüberstellung zweier Wachstumsquotienten, die genau diesen
Anschein erwecken soll: "Seit 1960 sind die Ausgaben unserer
Krankenversicherung um das 14fache gestiegen - fast dreimal so
schnell wie Löhne und Gehälter!" Wenn Löhne und Gehälter gleich-
falls um das 14fache gestiegen wären, wäre für Blüm, der seine
Entdeckung in einem offenen Brief an die "Lieben Bürgerinnen und
Bürger" mitteilt, die Welt natürlich nicht in Ordnung. Sein Ge-
sichtspunkt sind die Löhne und Gehälter in ihrer Eigenschaft als
Lasten, die durch die Krankenversicherungsbeiträge noch größer
würden, nämlich für die "Arbeitgeber". Auch das teilt Blüm in
Großanzeigen mit, freilich in der hierzulande gewohnten verloge-
nen Form: "Wir sichern Beschäftigung, weil hohe Lohnnebenkosten
Hürden für neue Arbeitsplätze sind."
Wenn man die wirtschaftsideologische Recheneinheit der
"Arbeitsplätze" beiseite läßt, bleibt immer noch das Argument der
"Lohnnebenkosten", von denen die Unternehmen entlastet werden
müßten. Daran gemessen bleiben Blüms Reformvorhaben allerdings
auch fast alles schuldig. Ein nennenswertes Sinken dieser
"Nebenkosten" wird praktisch gar nicht erzwungen, also auch nicht
bezweckt. Es wäre eben doch keine "Strukturreform" zustande ge-
kommen, sondern "bloß" ein "Kostendämpfungsgesetz", sagen die
Kritiker. Die Umverteilung von Lasten an die Patienten trifft
diese, bringt den "Arbeitgebern" aber keine zählbaren Vorteile.
Deren Verbände äußern sich dementsprechend unzufrieden über die
"Halbherzigkeit" dieser "Strukturreform"; ihr Ideal sind private
Versicherungen für jedermann, deren Kosten jeder "Arbeitnehmer"
aus seinem ausgezahlten Nettolohn bestreitet. Das wird es nicht
geben.
Dennoch ist es bei einer bundesdeutschen Regierung nie einfach
eine Lüge, wenn sie sich gegen angeblich zu hohe oder gar stei-
gende "Lohnnebenkosten" ausspricht. Zwar kann wirklich kein Sozi-
alpolitiker angeben, welcher Prozentsatz bei den Krankenkassen-
beiträgen denn nicht überschritten werden darf; und wenn mit al-
len Anzeichen des Entsetzens die "Gefahr" beschworen wird, im
Jahr 2000 könnten bereits 20% der Bruttolohnsumme für diese
Pflichtversicherung draufgehen, ist damit andererseits noch ein
ganz ansehnlicher Spielraum für Beitragserhöhungen angegeben. Die
geplanten Eingriffe machen aber deutlich, daß der Sozialstaat
seine Unkosten fürs Geschäftsleben durchaus kritisch überprüft.
Er nimmt zu ihnen praktisch genau den Standpunkt ein, den das Ar-
gument der "Lohnnebenkosten" theoretisch repräsentiert: eine Mi-
schung aus dem unbedingt schützenswerten Unternehmer i n t e-
r e s s e an niedrigen Lohnkosten und der Übersetzung dieses
Interesses in eine sozialstaatskritische I d e o l o g i e.
Ideologisch ist das "neben", das einen Unterschied dieser Zahlun-
gen zu den "normalen", "hauptsächlichen" Lohnkosten behauptet.
Tatsächlich gehört alles, was in die verschiedenen Sozialkassen
eingezahlt wird, seiner ökonomischen Natur nach zum Lohn. Es ist
Teil der Geldsumme, von der Arbeiter leben; denn zu ihrem Leben
gehört nun einmal die Notwendigkeit, sich auch dann zu erhalten,
wenn ihre einzige Erwerbsquelle, die Lohnarbeit, ihren Dienst
versagt - wegen Krankheit, Alter oder Entlassung. Für diese Le-
benslagen und außerdem für die Wiederherstellung ihres Arbeits-
vermögens, die aus einem normalen Lohnarbeiterbudget nicht zu be-
streiten ist, erzwingt der Sozialstaat eine K l a s s e n-
s o l i d a r i t ä t, die sich für den einzelnen als
V e r s t a a t l i c h u n g eines Lohnteils darstellt. Für den
Unternehmer zählt diese verstaatlichte Summe zu dem Preis, den er
für Arbeit zu zahlen hat - der also durch die Erträge der
geleisteten Arbeit überboten werden muß, damit das Unternehmen
sich lohnt. Die Kassenbeiträge sind n o t w e n d i g e
A u s l a g e n für die Leistung, die insgesamt lohnend
gestaltet werden muß.
Praktisch stellt sich diese Notwendigkeit für den Unternehmer al-
lerdings als bloße staatliche Vorschrift dar; und unter diesem
Blickwinkel nehmen sich die gesetzlich verplanten Lohnteile etwas
anders aus. Sie sehen wie staatlich verfügte z u s ä t z-
l i c h e U n k o s t e n aus, die den Geschäftsmann mit einem
"zweiten Lohn" n e b e n dem "wirklichen" belasten und aus
"rein politischen" Gründen seine Konkurrenzsituation verschlech-
tern. Diese Sichtweise abstrahiert zwar ziemlich gewaltsam von
dem Umstand, daß eine real existierende Lohnarbeiterklasse ohne
solche staatlich umverteilten Lohnteile nicht zu haben ist, weil
sie eine Existenznotwendigkeit finanzieren. Praktisch taugt sie
erst einmal nur zur B e s c h w e r d e, z.B. über Konkur-
renten, die sich durch alle möglichen halb- oder illegalen Tricks
oder auf Grund der freundlicheren Sozialgesetze anderswo solchen
Zusatzkosten entziehen; auch Politiker, die sonst als Fanatiker
der pünktlichsten Gesetzlichkeit auftreten, warnen in dem
Zusammenhang höchst verständnisvoll vor einer zunehmenden
"Schattenwirtschaft", wo die Unternehmer sich ihren sozialen Zah-
lungspflichten entziehen. So ist diese Sichtweise aber auch ein
p o l i t i s c h e r S t a n d p u n k t, der fortwährend
tatsächlich mit den Notwendigkeiten eines kapitalismusdienlichen
Sozialstaats konkurriert; ungefähr so wie die Ressorts einer Re-
gierung um ihren Anteil am Staatshaushalt streiten, der zwar be-
dürfnisgerecht wächst, aber nicht uferlos soll wachsen dürfen.
Ein weltmeisterlicher Kapitalismus geht nicht ohne seinen sozial-
staatlichen Überbau und auch nicht ohne ein Gesundheitswesen, das
die nationale Mannschaft bei Kräften hält; er geht aber auch
nicht seinen Gang ohne fortwährenden Streit um die sozialen Unko-
sten. In diesem Streit messen die Anwälte des freien Geschäfts
mit dem massenhaften Gesundheitsbedarf und die Vertreter des
"Lohnnebenkosten"-Standpunkts ihre Kräfte.
Die Vieldeutigkeit der Sozialstaatskosten hat sich übrigens in
der Beitragserhebungstechnik der deutschen Sozialkassen u.a. in
Gestalt einer leicht absurden Rechnungsweise niedergeschlagen,
die zwischen den Gesichtspunkten der privaten Vorsorge des zu-
künftigen Patienten, der Notwendigkeit sozialer Lasten für die
Geschäftswelt sowie der politisch zu regulierenden Lohnnebenko-
sten eine gerechte Mitte hält: Die fälligen Beiträge werden je
zur Hälfte a l s Zusatzkost für den "Arbeitgeber" verbucht.
Eine besondere Zweckmäßigkeit ist dieser Buchungstechnik nicht zu
entnehmen. Sie ist eine Konstruktion des sozialen Gerechtigkeits-
sinns, die den geschröpften Lohnempfänger mit der gleich hohen
Zahlungspflicht des Kapitalisten tröstet und zugleich dessen Kri-
tik an zu hohen Lohnkosten recht gibt, aber nur zur Hälfte und
ohne ihr praktisch einfach zu gehorchen.
Fast könnte man es so sehen, als wüßte der Sozialstaat hier mit
einer gewissen Ironie zu unterscheiden zwischen der gesellschaft-
lichen Klasse, die eine Krankheitsversorgung aus kollektivierten
Finanzmitteln b r a u c h t, und der anderen, die die Gesund-
heit ihrer "Arbeitnehmer" verbraucht. Allerdings würde aus dieser
Unterscheidung etwas anderes folgen als eine hälftige Kostentei-
lung. Und außerdem wäre der Sozialstaat damit einmal schlauer als
sämtliche Klassen und Mitglieder der Gesellschaft, die er be-
treut.
Gesundheit volkstümlich
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Mitten im Zeitalter der wissenschaftlichen Medizin sind Gesund-
heit und Krankheit moralische Gegenstände erster Güte. Es hat den
Charakter eines Kompliments, wenn jemandem mit oder ohne Neid -
bestätigt wird, er sei gesund oder sehe zu allem Überfluß auch
noch so aus. Wenn alle Welt sich im beliebten Geplauder über je-
dermanns Gebrechen darin einig wird, daß Gesundheit eine, nein:
d i e "Hauptsache" im Leben sei, dann soll damit auch nicht bloß
die Trivialität vermerkt sein, daß ein kaputter Organismus dem
Betroffenen vieles verwehrt. Physiologisch zu funktionieren, gilt
in der zivilisierten Gegenwart als eigener Zweck, um den man sich
kümmern muß, keineswegs bloß als das, was es ist: eine Vorausset-
zung dafür, sich Zwecke zu setzen und dafür einzusetzen. Rund-
herum gesund zu sein, dieser eigentlich nichtssagende Zustand der
Funktionsfähigkeit wird glatt als Leistung behandelt, die die Le-
bens t ü c h t i g k e i t eines Menschen beweist. - Das ist na-
türlich implizit ein Urteil über die Gesundheitsschädlichkeit des
bloßen Daseins in der modernen Welt; explizit ist es aber ein
verrückter Achtungserweis vor dem gesund gebliebenen Individuum,
der felsenfest und ohne jede Kritik von der Selbstverständlich-
keit ausgeht, daß das Intakt-Bleiben heutzutage schon als bemer-
kenswerter, nützlicher Erfolg einzustufen ist.
Umgekehrt ist die Feststellung einer Krankheit zwar noch nicht
unmittelbar ein Vorwurf. Bei aller Anteilnahme ist aber immer
ziemlich klar, daß nicht bloß und nicht einmal so sehr die Krank-
heit als Last begriffen wird, sondern vor allem der Kranke als
einer, der seiner Umgebung zur Last fällt. Pflege und Betreuung,
die er nun einmal braucht, haben eben auch im Zeitalter der ge-
setzlichen Krankenversicherung nicht den Charakter einer selbst-
verständlichen zivilisatorischen Errungenschaft, sondern den ei-
ner problematischen Unkost; die ganze "Kostendämpfungs"-Debatte
bezieht sich insgeheim auf diesen populären Standpunkt, daß
Kranke Verdruß bereiten, und hält ihn lebendig. Jede Begutachtung
eines Krankheitsfalls kommt einer Überprüfung der moralischen
Pluspunkte gleich, die ein Kranker auf dieser Grundlage sammeln
kann - aber auch vorweisen muß, damit sein Gebrechen nicht doch
zu einem Vorwurf an ihn wird. Es muß sich erstens um ein
u n v e r d i e n t e s U n g l ü c k handeln; mit dem morali-
schen Freispruch wächst das Bedauern, das umgekehrt gar nichts
anderes zum Ausdruck bringt als die gefühlsmäßige Einschätzung,
der Kranke hätte seinen elenden Zustand n i c h t
v e r d i e n t. Der gegenteilige Verdacht steht also unausge-
sprochen immer am Anfang; und in der Regel bleibt er auch nach
allen Dementis noch ein bißchen bestehen: Irgendwie wird der
Kranke sich schon auch zu wenig um seine Gesundheit gekümmert,
sie womöglich leichtfertig aufs Spiel gesetzt haben. Die Patien-
ten selbst sind übrigens die ersten, die für sich diese Schuld-
frage wälzen; und weil sie sich natürlich für unschuldige Opfer,
also für bedauernswert halten, werfen sie die Sinnfrage auf, ent-
schließen sich also zum Glauben an eine höhere moralische Zweck-
mäßigkeit ihres Leidens. So kommt zur Krankheit der Blödsinn. Am
Ergebnis solchen Grübelns entscheidet sich übrigens in der Praxis
meist die zweite moralische Prüfung, nämlich wie gut der Kranke
m i t s e i n e m L e i d e n "f e r t i g w i r d". Damit,
daß er nicht stört, kann er sich gute Noten verdienen und seine
Selbstachtung ausbauen - auch wenn er seinen Betreuern damit erst
recht auf die Nerven fällt. Der Beweis individueller Tüchtigkeit
kann natürlich auch den entgegengesetzten Weg einschlagen: Eine
ganz außergewöhnliche Leidensgeschichte stellt dem, von dem sie
erzählt wird, auch ein gutes Zeugnis aus, nämlich für die damit
ja irgendwie erbrachte Höchst-"Leistung" im Aushalten. Der ver-
rückte Stolz auf ein solch paradoxes "Leistungsvermögen" ist die
moralische Seele der Jammerei ebenso wie der Indolenz, mit der
ein Kranker sein Leiden auch wieder "psychisch verkraften" kann.
So schätzt das bürgerliche Gesellschaftsleben die Krankheit nach
wie vor als denkbar interessanten Entscheidungsfall für die Mora-
lität eines Individuums; so selbstverständlich ist der moralische
Fehlschluß, daß der Mensch, an dem eine Krankheit dran ist, zu-
mindest für eins verantwortlich ist, nämlich für die Last, die er
damit bereitet - wem auch immer. Die verrückte Auffassung der Ge-
sundheit als Leistung schließt die Fortsetzung ein, daß es sich
um eine Leistung handelt, die der Mensch im Grunde - wem auch im-
mer - schuldig ist. Wem er sie schuldet, ist ohnehin kein Geheim-
nis fürs Gemeinschaftsgemüt und wird von den zuständigen Gesund-
heitsministern deutlich herausgestellt, die ohnehin dauernd
herumüberlegen, wie man die moralische Gesundheitspflicht des
Bürgers mit griffigeren "Anreizen", sprich Strafgeldern für
"selbstverschuldetes" Kranksein ausstatten kann - gäbe es unter
den Führungskadern unserer Demokratie nicht so viele fette
Greise, wäre da womöglich schon mehr an Schikanen Gesetz gewor-
den! -:
"Der Bürger muß wissen, daß Gesundheit nicht seine Privatangele-
genheit ist. Die Gemeinschaft kann es auf Dauer nicht dem einzel-
nen überlassen, sich nach Belieben, bewußt oder unbewußt, krank
zu machen. Die Gemeinschaft darf von jedem einzelnen erwarten,
daß er sich gesundheitsgerecht verhält. Gesundheitspolitik muß
besonders jungen Menschen bewußt machen, daß Gesundbleiben auch
aktiv betrieben werden muß und entsprechend anstrengend sein
kann." (Dr. Scheurlen, Gesundheitiminister des Saarlandes, in:
Wie krank ist unsere Gesellschaft?, Ullstein 1981, S. 36)
Solche Ermahnungen enthalten wieder ein Urteil über die Gesell-
schaft, in der es als Pflicht gilt sich gesund zu erhalten: Of-
fenbar ist körperliches Funktionieren eine Sache, um die man sich
eigens kümmern muß, aber k e i n g e s e l l s c h a f t-
l i c h e r Z w e c k, nach dem das gesellschaftliche Leben mit
eingerichtet wäre. Für dieses gilt vielmehr, was für den
einzelnen nicht gelten soll und darf, nämlich daß die
Funktionstüchtigkeit des Individuums b l o ß d i e
V o r a u s s e t z u n g für die geltenden und praktisch ver-
folgten Zwecke ist; und zwar eine dermaßen beanspruchte Voraus-
setzung, daß ein jeder zusehen muß, sie an sich aufrechtzuerhal-
ten bzw. immer wieder herzustellen. Gesundheit ist nur dann und
gerade deswegen ein hohes Gut für den einzelnen, dem er einiges
zu opfern hat, wenn sie und weil sie ein V e r-
s c h l e i ß a r t i k e l f ü r d i e h e r r s c h e n-
d e n, a n e r k a n n t e n A n l i e g e n d e r
G e s e l l s c h a f t ist. Der volkstümliche Moralismus und
die öffentliche Sittenwacht folgern aus diesem Zusammenhang
natürlich keine Kritik, sondern einen Grundsatz des bürgerlichen
Lebens, der von allen bürgerlichen Prinzipien den Faschisten im-
mer am besten gefallen hat: Ein nützliches Glied der Gesellschaft
ist nicht krank!
Grundlage der Sozialpolitik in einem modernen Kapitalismus ist
dieser nette Grundsatz freilich nicht. Dazu wissen die Zuständi-
gen denn doch zu gut zu unterscheiden zwischen der gesellschaft-
lichen Realität und einem faschistischen Ideal, das dazu paßt.
Krankheit wissenschaftlich
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Wer heute krank ist, der ist nicht einfach der unbegriffenen und
nicht beherrschten N a t u r seines Körpers a u s g e l i e-
f e r t. T h e o r e t i s c h n i c h t: Wie Krankheiten
ablaufen, woher sie kommen, woran Zellen, Organe und der ganze
Organismus leiden und ggf. zugrundegehen, ist im großen und
ganzen Wissensbestand der Medizin. Und p r a k t i s c h
a u c h n i c h t: Wem heutzutage medizinische Hilfe oder Er-
leichterung abgeht, der ist nicht bloß von den Errungenschaften
der medizinischen Technik noch nicht erreicht worden, sondern der
ist nach den Regeln der weltweiten gesellschaftlichen Verteilung
von R e i c h t u m d a v o n a u s g e s c h l o s s e n.
Deswegen bleibt ja tatsächlich kaum noch ein Erdenbürger gänzlich
außerhalb jeder medizinischen Versorgung: Kaum geboren, wird der
Mensch geimpft, damit er wenigstens die eine oder andere anstec-
kende Krankheit übersteht und nicht weiterträgt. Auf wieviel Me-
dizin er im weiteren Verlauf seines Lebens Anspruch erheben kann,
ist dann eine Frage der jeweiligen staatlich organisierten Armut.
Das Gesundheitswesen der BRD gibt ein Beispiel dafür, vor wievie-
len Todesursachen und Seuchen man die Masse der Leute durchaus
bewahren kann. An Blinddarmentzündung oder Lungenentzündung wird
zwar durchaus noch gestorben, aber doch mehr ausnahmsweise, und
an Pest und Pocken so gut wie gar nicht mehr. Von Parasiten läßt
sich ein moderner Staat sein Volk nicht dezimieren. Andererseits
bieten eben diese gut betreuten Massen keineswegs ein Bild strot-
zender Gesundheit:
"Nach einem Mikrozensus des Statistischen Bundesamtes von 1970
ist nahezu jeder 4. Bundesbürger gesundheitlich beeinträchtigt
und jeder siebte chronisch krank. ... In den jungen Altersklassen
sind nur 10 bis 15% und vom 45. Lebensjahr an nur 1% ideal ge-
sund." (H. Hamm, Allgemeinmedizin, Stuttgart 1979, S. 1 )
Im Unterschied zu den alten, inzwischen historischen Volksseuchen
gelten die Gebrechen, die heute die Szene beherrschen, als
"Z i v i l i s a t i o n s k r a n k h e i t e n". Und nicht
bloß alte Faschisten wollen mit dieser Diagnose ausgedrückt ha-
ben, daß durch mehr Abhärtung statt "zivilisatorischer Verweich-
lichung" den meisten dieser Leiden beizukommen wäre, wofür das
Idealbild vom kerngesunden "Naturburschen" einsteht. Der
"Rückschluß" auf eine v e r f e h l t e Lebensweise, die den
Menschen für Krankheiten der zivilisierten Art zumindest
"anfällig" macht, läßt sich genausogut hochwissenschaftlich als
Problematisierung des "Krankheitsbegriffs" anmelden:
"Wenn Krankheit als ein Naturereignis definiert ist", also als
"etwas Willensunabhängiges", so ist der Patient durch die Krank-
heit von der Verantwortung für die Krankheit entlastet." (W.
Schoene, Krankheit und Verantwortung - gesellschaftlich defi-
niert; nach: A. Mitscherlich (Hg.), Der Kranke in der modernen
Gesellschaft, Köln 1970, S. 44 f.)
Ein "Naturereignis" sind Krankheiten allemal: Sie "ereignen" sich
an der Physis des Lebewesens Mensch, an seinen Zellen, Knochen,
Nerven, Organen. Ein Definitionsproblem liegt auch dann nicht
vor, wenn diese erste Feststellung um die zweite, genauso lang-
weilige ergänzt wird, daß man sich seine Krankheiten allemal im
Rahmen eines Lebenswandels zuzieht, für den man irgendwie natür-
lich immer die "Verantwortung" trägt. Dieser ungesunde Wandel ist
allerdings ganz gewiß nicht richtig bestimmt, wenn er mit dem
Ideal einer Lebensweise, die jeden Schaden vermeidet, konfron-
tiert und im Lichte dieses Vergleichs als "unvernünftig",
"unvorsichtig", "verweichlicht" oder wie auch immer "u n gesund"
gegeißelt wird. Solche erhabenen moralischen Tautologien verdec-
ken nur die schlichte physiologische Wahrheit, daß es sich bei
den "Zivilisationskrankheiten" nicht um das Ergebnis von Charak-
terfehlern, Versäumnissen oder überhaupt Unterlassungen handelt,
sondern um die medizinisch leicht absehbaren und erklärlichen
Folgen von L e i s t u n g e n, die die Betroffenen meist schon
gewohnheitsmäßig, deswegen aber doch noch lange nicht aus freier
Wahl - ihrer Physis, also s i c h a b v e r l a n g e n.
Welche Leistungen das sind und ob sie zu den Notwendigkeiten oder
den kompensatorischen Vergnügungen eines bürgerlichen Lebens zäh-
len, ist an den pathologischen Folgen manchmal noch deutlich zu
sehen und manchmal auch nicht. Insgesamt sprechen die
"Volksseuchen" deutlich genug für sich - sollte man meinen.
Moderne Krankheitsbilder...
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Einen Spitzenplatz unter den modernen Todesursachen halten die
H e r z- u n d K r e i s l a u f e r k r a n k u n g e n. Und
das, obwohl die Medizin hier viel im Griff hat, Infarkte nicht
mehr tödlich verlaufen müssen, Herzrhythmusstörungen durch mas-
senhaft eingepflanzte Herzschrittmacher bewältigt werden, ein-
schlägige Arzneien zu pharmazeutischen Verkaufsschlagern geworden
sind. Es liegt hier ein massenhafter, fast schon normal zu nen-
nender Fall von c h r o n i s c h e r Ü b e r a n s p a n-
n u n g des Organismus vor. Anstrengung läßt nämlich durch eine
Verengung der Arterien den Blutdruck steigen; zugleich erweitern
sich die Gefäße dort, wo vermehrt Energie gebraucht wird; die
Herzschlagzahl wird erhöht, ebenfalls die gepumpte Blutmenge.
Wenn diese Drucksteigerung nicht nur vorübergehend ist bzw. keine
ausreichende Entspannung folgt, treten Veränderungen im
Gefäßsystem auf, die schließlich den hohen Blutdruck "fixieren",
d.h. irreversibel machen, unabhängig von der tatsächlichen
Belastung:
"Mit Hilfe des Laplaceschen Gesetzes kann man die schädliche Wir-
kung einer langdauernden Blutdrucksteigerung auf die Gefäße rich-
tig erfassen. Einmal wird die Gefäßwand schon durch die Drucker-
höhung stärker gespannt, andererseits wird, da es sich um eine
elastische Wandstruktur handelt, auch der Radius größer. Dadurch
wird die Gefäßspannung zunächst zunehmen. Jede Druckerhöhung im
Gefäß führt also zu einer potenzierten Erhöhung der Gefäßwand-
spannung. Wie jedes Gewebe, das chronisch überbeansprucht wird,
hypertrophiert auch die Gefäßwand - und zwar um so mehr, je grö-
ßer ihre transversale Wandspannung ist. Durch die mit der Wandhy-
pertrophie verbundene Vergrößerung der Wanddicke wird die Wand-
spannung zunächst weitgehend auch bei erhöhtem Innendruck kompen-
siert; dies wird jedoch mit einer Einschränkung des Innendurch-
messers und der Dehnbarkeit erkauft. Die Abnahme des Innendurch-
messers führt besonders in den kleinsten Arterien zu einer Erhö-
hung des peripheren Widerstandes, da ihre normale Wanddicke klein
gegenüber dem Durchmesser ist. Die Widerstandserhöhung wird...
besonders zur Erhöhung des diastolischen Druckes, damit aber auch
zur Erhöhung des mittleren Blutdruckes führen. Diese Blutdruck-
steigerung wirkt dann verstärkend über denselben Mechanismus auf
die weitere Verengung der peripheren Blutbahn. Unterstützt wird
dieser Circulus vitiosus durch die Abnahme der Dehnbarkeit der
großen Gefäße. Es entwickelt sich auf diese Weise ein konstant
erhöhter Blutdruck (Hypertonie). Solange die Gefäßwandhypertro-
phie einen gewissen Wert nicht überschritten hat, ist sie rever-
sibel." (J. Stegemann, Leistungsphysiologie. Physiologische
Grundlagen der Arbeit und des Sports, Stuttgart 1984, S. 136)
Wenn sie diesen Wert überschreitet, wird der Betroffene zum Herz-
Kreislauf-Patienten, der ständig behandelt werden muß, da sonst
sehr rasch kardiale (Herzinsuffizienz und Herzinfarkt), zerebro-
vaskuläre (Schlaganfall) und renale (Nierenversagen) Komplikatio-
nen auftreten.
An demselben Ergebnis wirkt gewohnheitsmäßige Anspannung auch
noch auf anderen physiologischen Wegen mit: Da der Zuckerspiegel
im Blut steigt, muß mehr Insulin gebildet werden, das für den
Transport dieses Energiestoffs in die Zellen sorgt - wenn insu-
linproduzierende Zellen "verbraucht" werden, weil es zur vermehr-
ten Produktion dieses Hormons kommt, bedeutet dies die Zucker-
krankheit, Diabetes mellitus; der Blutfettspiegel steigt was zu
Arteriosklerose beiträgt; in der Niere wird vermehrt Natrium und
Wasser im Körper zurückgehalten, so daß bei normaler Kochsalzzu-
fuhr mehr davon im Blut vorhanden ist - das trägt zum Bluthoch-
druck bei.
Die I n- u n d A f f e k t i o n e n d e r A t e m w e g e
verlaufen weniger tödlich, sind dafür um so häufiger und verraten
gleichfalls einiges über ihre Herkunft. Zum einen lassen sie auf
einigermaßen erschöpfte Abwehrkräfte bei sehr vielen Leuten
schließen. Zum andern leiden die Atemwege mitsamt ihren Abwehrme-
chanismen ohnehin unter den Stäuben, Schad- und Reizstoffen, die
eine moderne Atemluft reichlich enthält. Wer die nachfolgenden
Entzündungen unterschiedlichen Schweregrads oft und lange genug
aushält, hat gute Aussichten auf eine chronische, nicht mehr aus-
heilbare Bronchitis, die am Ende zu irreversiblen Lungenschäden
führt:
"Die bei der akuten Bronchitis erwähnten Inhalationsnoxen rufen
auch eine chronische Bronchitis hervor oder verursachen einen
akuten Schub dieser Krankheit. Der Verlust an funktionstüchtigem
Flimmerepithel durch Plattenepithelmetaplasien und die Zunahme
der Schleimproduktion führen zu Dyskrinie und Sekretstau. Die
Folge davon sind längere Verweildauer von Inhalationsnoxen im
Bronchialbaum, erhöhte Infektanfälligkeit und Vermehrung der Ent-
zündungszellen mit Obstruktion der Bronchien und Destruktion von
Lungengewebe (zentroazinäres Emphysem). Das Abhusten von muskösem
oder eitrigem Bronchialsekret stört den Patienten über Jahre hin-
weg kaum, solange die Entzündung keine wesentliche Bronchialob-
struktion mit Dyspnoe hervorruft. Erst die Ruhedyspnoe oder der
hartnäckige, schlafstörende Husten (Infekt) führt den Patienten
erstmals zum Arzt." (W. Siegenthaler, Lehrbuch der inneren Medi-
zin, Stuttgart 1984, S. 312)
Dann ist eine Heilung natürlich kaum mehr drin.
Daß Aufregung "auf den Magen schlägt", gehört zu den Volksweis-
heiten, und zwar zu denen, die medizinisch-wissenschaftlicher
Überprüfung standhalten. Wenn Magenschleimhautentzündungen chro-
nisch werden und Magengeschwüre hervorrufen, dann liegt das an
den physiologischen Folgen bestimmter Formen von Anspannung: Die
führen dazu, daß im Magen-Darm-Trakt die Salzsäure- und Pepsin-
produktion gesteigert und die Schutzwirkung des Magensaftes für
die Schleimhaut "ungünstig beeinflußt" wird (W. Siegenthaler,
Klinische Pathosphysiologie, Stuttgart 1987, S. 387).
Die vierte Gruppe moderner Volkskrankheiten betrifft den gesamten
Bewegungsapparat. Dazu gehören die Erkrankungen aus dem
"rheumatischen Formenkreis", die sich auf eine Überbelastung der
Gelenkknorpel zurückführen lassen: Der Knorpel wird - egal ob
beim Skifahren oder Fliesenlegen - abgerieben und aufgefasert;
die Abriebteile machen eine Gelenkentzündung. Wenn diese nicht
ausgeheilt wird - was bei diesem Gewebe lange dauert -, wird die
Entzündung chronisch:
"Eine angelaufene Arthrose führt zu Veränderungen, die schließ-
lich selbst Ursache für eine Arthrose sind, daß sich also
schließlich die Arthrose selbst unterhält." (H. Mathies, Ärztli-
che Ratschläge. Ein Lehrbuch für den Patienten, Stuttgart 1979,
S. 41)
Eine Form dieser "Selbstzerstörung" ist die Autoimmunreaktion,
die Empfindlichkeit von Abwehrzellen gegen körpereigenes Gewebe,
hier Knorpelzellen, so daß die körpereigene Abwehr die Gelenke
zerstört - der chronische Gelenkrheumatismus.
"Die Störung liegt also im Patienten selbst, da das 'Immunsystem'
eine Fehlleistung vollbringt, indem auf sehr kompliziertem Wege,
den die Forscher annähernd genau kennen, letztlich Antikörper ge-
gen körpereigenes Gewebe, in diesem Fall gegen Gelenkgewebe ge-
bildet werden. ... da Antikörper immer mit dem Stoff, gegen den
sie gebildet werden, reagieren und ihn vernichten wollen, ge-
schieht das auch mit dem körpereigenen Gewebe, in diesem Fall mit
den Gelenken." (ebd., S. 21)
Wie mit den Gelenken geht es mit der Muskulatur - immerhin leiden
6 Millionen Bundesbürger an Rückenschmerzen (lt. "Der Spiegel"
32/87):
"Eine Überdehnung bestimmter Muskeln oder Muskelgruppen infolge
Überbeanspruchung kann Muskelschmerzen machen und sogar auf dem
Weg über Reflexe zu einer dauernden schmerzhaften Muskelverkramp-
fung führen, die schließlich unabhängig von einer momentanen
Überbeanspruchung der Muskulatur ist und sich selbst unterhält."
(ebd., S. 58)
An der Wirbelsäule zeigt sich solche Belastung im Röntgenbild als
Zacken, Abplattungen, Querstellungen und Vorfälle der Bandschei-
ben - bekannte Folge ist der "Hexenschuß".
Alle genannten Leistungen und Belastungen des Organismus machen
sich in der Regel nicht als akute Überanstrengung geltend, son-
dern zeigen erst nach längerer Zeit ihre Wirkung - pathologische
Wirkungen, die dann selber, losgelöst von ihrem Entstehungsgrund,
weitere Schäden verursachen. Zu eigentlichen Krankheiten werden
die allmählich auftretenden "Verschleißerscheinungen" dadurch,
daß man sie a u s h ä l t - eine Leistung, für die die moderne
ärztliche und pharmazeutische Kunst jede Menge Hilfsmittel be-
reitstellt. Kaum jemand läuft ohne Beschwerden herum, die alle
ein "Vorstadium" einer der modernen "Volksseuchen" darstellen:
"Beschwerden von 100 gesunden Angestellten (nach Häufigkeit):
Verstimmungen
Magenbeschwerden
Angstzustände
Häufige Halsentzündungen
Schwindel, Ohnmacht
Schlaflosigkeit
Dysmenorrhoe
Obstipation
Schweißausbrüche
Herzschmerzen, Herzklopfen
Ekzeme
Globusgefühl
Rheumatische Beschwerden." (H. Hamm, Allgemeinmedizin, Stuttgart
1979, S. 149)
Solche Symptome - über die, wohlgemerkt, "g e s u n d e Ange-
stellte" klagen - hat jedermann mit seinen Hausmitteln wie Aspi-
rin, Halswehtabletten, Mobilat etc. im Griff; und zwar genau so
lange, bis sie sich zu nicht mehr kurierbaren Beschwerden ausge-
wachsen haben. Bis dahin bekommt der Mensch, falls er überhaupt
zum Arzt geht, die Auskunft, eine eigentliche irreversible - Er-
krankung läge (noch) nicht vor - was stimmt: Alle diese
"funktionellen Beschwerden" w ä r e n durch Auskurieren zu be-
seitigen. Wenn sie dann wirklich behandlungsbedürftig geworden
sind, dann sind sie auch schon nicht mehr zu beseitigen. Der
Schaden ist da - und die Medizin bewährt sich darin, zu lindern,
zu dämpfen und Fortschritte des Leidens aufzuhalten, bei dessen
Entstehung sie durchs Lindern und Dämpfen jedermann zur Hand ge-
gangen ist.
Ähnliches ist über die vielfältigen Formen l a n g s a m e r
V e r g i f t u n g zu sagen, die zu einem modernen Leben dazu-
gehören, nachdem Pest und Cholera "besiegt" sind. Wo sich die
schädliche Wirkung etwa von Lösungsmitteln oder Fungiziden als
Unwohlsein bemerkbar macht, helfen dämpfende Mittel bis zu dem
Punkt weiter, wo irreversible Organsehäden eingetreten sind - am
Gehirn, der Leber usw. Vergiftungen führt sich mancher auch durch
seine Arzneimittel zu, weil die Medizin allemal erst ihre Erfah-
rungen machen muß, bis sie zwischen "Nebenwirkungen" und
"Medikamentenmißbrauch" eine Grenze ziehen kann, die dann vom Pa-
tienten nie eingehalten wird... Einfach ist es beim Alkohol: Der
ist immer Gift - gerade weil es sich bei Bier, Schnaps und ver-
wandtem Getränk um d a s Dämpfungs-, Narkose- und Arzneimittel
des modernen Alltags handelt, das sich die Leute selbst verord-
nen.
K r e b s e und A l l e r g i e n gelten nicht als Vergiftun-
gen; aber so sehr verschieden sind sie davon nicht. Von radioak-
tiver Strahlung, von einer ganzen Latte von Stoffen, von etlichen
physiologischen Reizen ist bekannt, daß sie bestimmte Zellen in
der Weise schädigen, daß diese wuchern und den Organismus allmäh-
lich zerstören; dies das Gemeinsame an den Krebskrankheiten. All-
ergisch heißen Immunreaktionen auf Stoffe, die "normalerweise"
den menschlichen Stoffwechsel gar nicht oder jedenfalls nicht so-
fort und nicht bedeutend durcheinanderbringen; die Freisetzung
verschiedener "Mediatoren" - wie Histamin - aus der Zelle verur-
sacht da die bekannten Erscheinungen.
"Im Gegensatz zu den geläufigen Modi einer 'Aggression von außen'
durch akute und chronische Einatmung toxischer Substanzen sind
die durch exogene inhalative Allergene hervorgerufenen Krank-
heitserscheinungen der Atemwege vorwiegend Folgen einer Einwir-
kung von nicht-aggressiven, primär a-pathogenen Stoffen unseres
'natürlichen' Lebensraumes. Diese primär a-pathogenen Stoffe wer-
den erst aggressiv; wenn nach Ablauf einer 'Umstimmung' des Orga-
nismus (Sensibilisierungsperiode) eine spezifische Antikörperbil-
dung erfolgt ist, und sie hierdurch Antigen- bzw. Allergenfunk-
tion entwickeln. Im allgemeinen ist die durch Sensibilisierung
erlangte Allergenpotenz eines Stoffes nur für solche Individuen
pathogen, die genotypisch durch eine diesbezügliche Konstitution
(Atopie) ausgezeichnet sind. Diese Regel wird nur überspielt,
wenn unter besonderen Bedingungen die Allergenanflutung und damit
die 'natürliche' Exposition nicht mehr der des normalen Lebens-
raumes entspricht, z.B. bei außergewöhnlicher Exposition an spe-
ziellen Arbeitsplätzen ('aufgezwungene' Sensibilisierung). Der
Massivität wie auch der Kontinuität der Exposition erliegt dann
auch der 'Normale'." (Der Internist, 1986/27, S. 344)
Selbst einmal angenommen, hinter den Gänsefüßchen wäre tatsäch-
lich ein objektiver Unterschied zwischen 'gezwungenermaßen' umge-
stimmten 'Normalen' und "genotypisch ausgezeichneten" Allergikern
auszumachen, bleibt die Krankheitsursache immer noch die, daß die
"Anflutung" aller möglichen Stoffe dem Organismus spezielle Lei-
stungen abverlangt, nämlich die, das Einatmen, Berühren, Verzeh-
ren usw. von allerlei Exkrementen der zivilisierten Welt ohne
"Entgleisungen" in der Immunantwort a u s z u h a l t e n - eben
bis zur Erschöpfung dieses seltsamen, durch immer mehr neue Sub-
stanzen geforderten und belasteten "Vermögens".
Schließlich bevölkern massenhaft Patienten mit "Leiden ohne faß-
bare organische Ursache" die Arztpraxen. Sie klagen über vielfäl-
tige Mißempfindungen, die
"typischen vegetativen Beschwerden... körperliche Unruhe, allge-
meine Anspannung, Ruhelosigkeit, Gespanntheit, Erschöpfung" sowie
"Herz- und Magenbeschwerden, Atemnot, Aufstoßen, Sodbrennen, Ver-
stopfung, Kopfschmerzen" (W. Bräutigam, Psychosomatische Medizin,
Stuttgart 1981, S. 30),
die sich auch zu handfesten Krankheiten auswachsen können, wie
"peptische Geschwüre, Kolitis, Bronchialasthma, essentielle Hy-
pertonie, Ekzem, Thyreotoxikose, rheumatische Arthritis" (ebd.,
S. 3).
Diese "p s y c h o v e g e t a t i v e n S t ö r u n g e n"
mit ihren organischen Folgeschäden sind keine eingebildeten Lei-
den - auch wenn mancher, vor allem mancher Arzt, sie dafür hält -
, sondern, wie das "psycho" schon andeutet, ein Leiden an wirkli-
chen oder eingebildeten Sorgen, deren Grund und Gegenstand der
Betroffene nicht ausräumen kann; sei es, weil er tatsächlich gar
nicht Herr darüber ist, sei es, weil er seine Unzufriedenheit von
vornherein gar nicht auf die Dinge und Verhältnisse richtet, die
ihn stören, sondern gegen sich selbst. Die Anspannung, die sich
aus solchen unauflösbaren Sorgen ergibt, ist nicht mehr und nicht
weniger "somatisch" als die, mit der einer beispielsweise die Be-
lastungen einer Schwerarbeit bewältigt, zu der er sich täglich
hinkommandiert; jedenfalls hat sie dieselben Folgen für den Blut-
druck, die Pepsin-Produktion usw. Und in der Masse der Fälle ist
sie eben auch dauerhaft genug, um zur Schädigung des so fruchtlos
angestrengten Organismus zu führen. '
...und ihr Grund: Die moderne Klassengesellschaft
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Wenn man es so begriffslos betrachten will, dann kann man leicht
feststellen, daß die modernen "Volksseuchen" vor - wie auch immer
ausgetüftelten - Klassenschranken nicht Halt machen. Es soll aber
doch keiner so tun, als wären die Sachen so gänzlich unbekannt
oder zweifelhaft, an denen die zivilisierte Menschheit in so
phantasielos stereotyper Weise herumlaboriert, bis sie an dem
einen oder anderen Gebrechen und letztlich allemal an Herzversa-
gen krepiert.
Krankheitsursache Lohnarbeit
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Beim Arzt stellen sich - spätestens als Rentner - die Opfer einer
Arbeit ein, die fortwährende Verausgabung der einseitigsten Art
erfordert und den Leuten Nerven, Muskeln, Knochengestell usw.
verbiegt. Natürlich weiß jeder Patient für sein Leiden ganz spe-
zielle Arbeitsbelastungen anzugeben - sofern er die nicht über-
haupt als selbstverständlichen Daseinsumstand vergißt -, die ihn
treffen wie ein Zufall. Die gleichförmigen Ergebnisse sind jedoch
alles andere als eine zufällige Häufung von Zufällen.
- Die gesamte Konstitution eines Menschen und insbesondere die
seiner Nerven leidet unter der Arbeit in wechselnden Schichten,
was mit dem wirtschaftlichen Aufstieg der BRD gerade in den letz-
ten Jahren fast schon zur regulären Anforderung geworden ist. Me-
diziner wissen aus diesem reichen Erfahrungsschatz, daß Nachtar-
beit
"immer ein pathogener Faktor bleibt, da es eine Umstellung des
Organismus auf die veränderte Lebensweise unter diesen Bedingun-
gen nicht gibt" (H. Valentin, Arbeitsmedizin, Stuttgart 1971, S.
81).
- die Betroffenen erfahren das sowieso.
- Akkordarbeit ist auf eine "Normalleistung" bezogen, deren Über-
bietung der wirkliche Normalfall der so bezahlten Arbeit ist.
Diese "Normalleistung" ist manteltarifvertraglich durch ihre Be-
ziehung zur Gesundheit definiert: als die Arbeitsleistung, die
von durchschnittlichen Arbeitskräften "ohne Gesundheitsschädigung
auf die Dauer erreicht werden kann". Dieses Maß hat keine Medizi-
nerkommission ermittelt. Seine Wahrheit zeigt sich an den Schä-
den, die das dauerhafte Arbeiten über die festgelegten 100%
"Normalleistung" hinaus mit sich bringt.
- Arbeit in einem individuell abgerechneten Akkord ist seltener
geworden in der modernen Fabrik. Sie paßt nicht zu einem Be-
triebsablauf, in dem das Arbeitstempo "durch die Maschinerie"
diktiert ist - genauer: durch die Zusammenfassung verschiedener
Bedienungstätigkeiten an Maschinen zu einem
A r b e i t s p l a t z. Dieser ist eine haargenau definierte
Summe von Leistungsanforderungen, die in den gesamten Betriebsab-
lauf eingepaßt sind. Diesen Anforderungen zu entsprechen, ist für
den allemal unterstellten "durchschnittlichen Arbeiter" kein Pro-
blem - und auf die Dauer mindestens so ruinös wie eilige Arbeit
im Akkord. Diese Formen der Arbeitsorganisation folgen einem ein-
deutigen Prinzip: Die Arbeitskräfte werden mit Arbeitsgerät und
Maschinerie versehen, so daß der Arbeitsaufwand im Verhältnis zum
materiellen Arbeitsertrag sehr klein wird und manchmal gegen Null
geht; das aber nicht, um die Arbeitskräfte zu entlasten und ihnen
Aufwand zu ersparen, sondern mit dem Nebenzweck oder gelegentlich
sogar in der Hauptabsicht, möglichst viel von dem so ertragreich
gemachten Arbeitsaufwand aus ihnen herauszuholen. Der erbrachte
Arbeitsaufwand der Arbeitskräfte zählt gar nicht einfach als
A u f w a n d, den diese sich nach Möglichkeit ersparen, indem
sie ihn produktiver machen; er wird selber als ein Ertrag gerech-
net, von dem eine entsprechende Arbeitsorganisation möglichst
viel herzubringen hat. Als d e r e i g e n t l i c h e Aufwand
gilt nicht der des Arbeiters, sondern der f ü r die angewandten
Arbeitskräfte. A n d e n e n wird ein Verhältnis zwischen Auf-
wand - in Form von Lohn bzw. Gehalt - und Ertrag - in der doppel-
ten Gestalt maximaler Produktivität und maximaler Verausgabung
ihrer Arbeitsleistungen - aufgemacht und "optimiert".
Diese eigentümliche Aufwands- und Ertragsrechnung ist das allge-
meine Gesetz sämtlicher Formen betrieblicher Leistungsorganisa-
tion, die die Arbeitskräfte auf die Dauer in so stereotyper Weise
ruinieren. Und sie ist die Rechnungsart, die das Arbeitsleben der
mit modernen Zivilisationskrankheiten gesegneten Gesellschaften
allgemein beherrscht. Ihr ökonomischer Name ist "Lohn-Stück-Ko-
sten"; daß von deren Senkung, und zwar vor allem durch Steigerung
der erbrachten Leistung und ihres Ertrags, der "Industriestandort
BRD" abhängt, wird von allen Zuständigen täglich beschworen. Auf
jeden Fall entscheidet sich auch und wesentlich an ihnen, inwie-
weit das Interesse derer Erfolg hat, die Arbeitskräfte bezahlen,
sie als Produktionsmittel anwenden und deswegen nicht bloß Ar-
beit, sondern Arbeit pro bezahlter Zeit, also Leistung sehen
möchten. Und da dieses Interesse das b e h e r r s c h e n d e
ist und an den Arbeitsplätzen der Nation die Gestalt eines ökono-
misch-technischen Sachzwangs zur vorgeschriebenen Leistung ange-
nommen hat, m u ß Lohnarbeit gesundheitsschädlich sein für die,
die sie erbringen.
Es gibt daneben Umstände der modernen Lohnarbeit, die die Gesund-
heit der Arbeiter direkt angreifen und in unserer zivilisierten
Gesellschaft zum Gegenstand eines Geschäfts eigener Art geworden
sind: Für das Erdulden von Hitze, Staub, Gift, Lärm u.a. gibt es,
tarifvertraglich festgelegt, ein bißchen Geld zusätzlich. Mit
diesem Tausch von Gesundheit gegen ein Stück Lohn wird den Arbei-
tern eine Rücksichtslosigkeit gegen sich selbst zugemutet, die
auch noch in anderer Weise ihre Wirkung tut. Ziemlich durchgängig
werden Schutzvorschriften und -einrichtungen als das Stück Ar-
beitsaufwand dingfest gemacht, das man sich sparen muß, um mit
den Leistungsanforderungen zurechtzukommen. Unfallmediziner be-
treuen die Folgen und entnehmen ihren Erfahrungen leicht die
Lehre, daß Lohnarbeiter ziemlich "unvernünftige" Geschöpfe sind.
Dabei ist hier keineswegs ein Mangel am Werk, sondern die höchst
s y s t e m k o n f o r m e A n s t r e n g u n g, die Lohnar-
beit als Mittel für den eigenen Lebensunterhalt auszuschöpfen,
Leistungsaufwand und Lohnertrag in ein annehmbares Verhältnis zu
bringen. Daß dieses Bemühen sich in der Praxis blamiert, eben
z.B. an den Unfallrisiken, die dafür eingegangen werden müssen,
oder an den Schäden durch extra vergütete Extra-Bedingungen am
Arbeitsplatz, das liegt nicht an den Lohnarbeitern, sondern an
ihrer Einkommensquelle, der Lohnarbeit, die eine lohnende Kalku-
lation für sie nicht zuläßt. Auch in der "freiwilligen" Selbst-
ruinierung von Arbeitern herrscht also eine erzkapitalistische
Notwendigkeit.
Krankheitsursache Rentabilität
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Dem instrumentellen Umgang von Lohnarbeitern mit ihrer Physis
liegt eine glücklich aufgehende Kalkulation der anderen Seite zu-
grunde. Die Unternehmer ordnen sämtliche gesundheitsschädlichen
Folgen ihrer Produktion als externe Effekte ein, die sie nichts
angehen und die vor allem keinen Einwand gegen ihr Hauptinteresse
an Rentabilität hergeben. Das rechnen sie zu ihrer bürgerlichen
Handlungsfreiheit. Und darin gibt der moderne Sozialstaat ihnen
Recht, und zwar so gründlich, daß er anschließend auch noch sel-
ber darauf achten muß, daß die angerichteten Gesundheitsschäden
den Charakter von N e b e n wirkungen behalten oder kriegen, die
vom Standpunkt des ökonomischen Hauptzwecks aus wirklich
u n v e r m e i d l i c h sind. Die Kriterien dafür sind notwen-
digerweise immer strittig.
- Für die Arbeitswelt macht der Sozialstaat mit Arbeitsschutzvor-
schriften, mit seinen berühmten "MAK"-Werten - über deren Ermitt-
lung später -, mit seiner Gewerbeaufsicht usw. den wenig eindeu-
tigen Standpunkt geltend, daß der Durchschnitt aller Schädigungen
im Durchschnitt auszuhalten sein muß. Ihm liegt daran, schädliche
Arbeitsverhältnisse so in die Schranken zu weisen, daß ihre schä-
digende Wirkung als bloße Möglichkeit angesehen wer den kann: als
Gesundheits g e f a h r, die unter öffentlicher Kontrolle steht.
Damit hat er grundsätzlich seinen Beitrag geleistet; ob das im
Einzelfall reicht, ermittelt der Meinungsstreit der Interessen-
gruppen, die natürlich alle auf demselben sozialpolitischen
Grundsatz stehen müssen.
- Wo das Dienstverhältnis endet und "die Umwelt" anfängt, hilft
dem Sozialstaat bei der Begrenzung von Gesundheitsschäden durch
die produktive Nutzung des Eigentums ein Paragraph des bürgerli-
chen Gesetzbuches weiter, der den Fall regelt, daß zwei Eigentü-
mer sich mit der geschäftlichen Nutzung ihrer benachbarten Grund-
stücke in die Quere kommen. Aus diesem schönen Rechtssatz sind in
der BRD alle staatlichen "Umweltschutz"-Vorschriften deduziert
worden; daneben kann natürlich jeder auf Schmerzensgeld und Ent-
schädigung klagen, wenn er Beweise für die Verursachung seiner
Leiden durch einen bestimmten Kapitalisten hat. So sind die Gren-
zen abgesteckt, bis zu denen Atemluft, Wasser und Boden erst ein-
mal gebührenfrei und dann zweitens darüber hinaus gebührenpflich-
tig als Müllkippe benutzt werden dürfen - logischerweise im In-
teresse eines allseitig munter voranschreitenden Geschäftslebens,
denn um d e s s e n Rechte und Pflichten geht es ja dabei.
- Was für die betriebsexternen "Nebenwirkungen" des Produktions-
prozesses gilt, das trifft sinngemäß genauso für die hergestell-
ten Produkte zu. Sie müssen als Geschäftsartikel taugen; das ist
das erste Interesse einer Produktion für den Markt und der ober-
ste Sachzwang, den der Staat mit der Inszenierung einer Konkur-
renz produzierender Kapitaleigentümer in Kraft setzt. Rücksicht-
nahme auf die Bekömmlichkeit der Produkte ist da, sofern nicht
ein teures Luxusangebot, ein sachfremder Gesichtspunkt, den die
Staatsgewalt deswegen als Beschränkung der unternehmerischen
Freiheit - sie kennt also deren Wirkungen - geltend macht. Sie
tut dies wieder nach dem systemgemäßen liberalen Grundsatz, daß
ein Durchschnittsverbraucher die erlaubten Beimischungen und Be-
gleiterscheinungen muß aushalten können, wenn er nicht stur immer
dasselbe kauft. Daß die entsprechenden Verbote nur so wirksam
sind wie ihre Überwachung gründlich und wie die angedrohte Buße
bedrohlich; daß deswegen manche Strafe und manches Bestechungs-
geld leichten Herzens bezahlt und nichts verhindert wird; daß
staatliche Verbote im Gegenteil den Erfindergeist dazu ansta-
cheln, das Verbotene durch Zeug zu ersetzen, das schwerer zu ent-
decken ist - Glykol im Wein statt sauberem Rübenzucker -: Dieser
Dauerzirkus um Giftiges ist die notwendige Errungenschaft eines
Systems, in dem die Staatsgewalt das Geschäftsinteresse, für das
sich außer seinem Erfolg nichts von selbst versteht, zum Prinzip
erhebt.
Mediziner bekommen so in ihren Praxen und Krankenhäusern die Er-
gebnisse eines alltäglichen biologischen Massenexperiments gebo-
ten. Die Versuchsanordnung - klassenneutral, aber mit berufs-,
wohnort- und einkommensspezifischen "Expositionsbedingungen" -:
Bis zu welcher Grenze ist die Spezies Mensch gegen Gift immun und
mit ihrem Stoffwechsel als Müllverarbeiter tauglich? Und siehe
da: Die Spezies reagiert mit Bronchitis, Krebs und AIlergien und
ist, dank einer fortschrittlichen Medizin, härter im Nehmen als
die meiste sonstige Fauna und Flora.
Krankheitsursache Konkurrenz
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Eine Anzahl der Belastungssymptome, die als "Streß" bekannt sind,
hat die Volksweisheit unter dem Namen "Managerkrankheit" zusam-
mengefaßt. Das ist in einer Hinsicht gar nicht so verkehrt - auch
wenn heutzutage gerade diese Leiden zur Massenerscheinung gewor-
den sind. Denn auch seinen eigenen leitenden Funktionären macht
der Kapitalismus das Leben nur einerseits leicht; er macht es an-
dererseits zu einem fortwährenden Konkurrenzkampf um die Karriere
i n der Firma und um den Geschäftserfolg d e r Firma. Immerhin
winkt ein lohnender Preis für die Ungemütlichkeit des Konkurrie-
rens.
Im Vergleich dazu nimmt es sich kleinlich und ganz unzweckmäßig
aus, was das Fußvolk des Geschäftslebens an Konkurrenzbemühungen
an den Tag legt. Der Verdacht gegen die Kollegen, sie wollten
sich auf Kosten anderer - gemeint ist immer man selbst - angeneh-
mere Posten ergattern, macht sich meist gar nicht an einer nen-
nenswerten Karriere fest, sondern an unsympathischen Charakterzü-
gen, die jeder an jedem leicht entdeckt; das Selbstbewußtsein und
die Selbstdarstellung als unverzichtbares Mitglied der Betriebs-
familie, das seinen Preis wert ist und mehr als das, will gar
nicht so sehr mit einer Karriere als mit ein bißchen Bewunderung
honoriert werden; usw. Die Konkurrenzkämpfe die da geführt werden
und alle Beteiligten über kurz oder lang psychovegetativ leiden
tassen, spielen sich in einer psychomoralischen Welt für sich ab,
die nichts mit den Gesichtspunkten zu tun hat, nach denen ein mo-
dernes Unternehmen seine Personalplanung betreibt.
Dennoch sind diese der Ausgangspunkt und der Grund all der
"menschlichen" Ungemütlichkeiten, die die Arbeitswelt so stereo-
typ bereithält und nicht irgendwelche naturwüchsigen Laster wie
Neid und Erbsünde. Das ist an de kleinen Widerspruch zu bemerken,
den die Umgangsformen treuer Firmenangehöriger aufweisen. Da kol-
lidieren nämlich die gleichartigen Anstrengungen aller Beteitig-
ten, sich in "ihrem" Betrieb und an "ihrem" Arbeitsplatz einzu-
richten, so als wären die ein passendes Betätigungsfeld der eige-
nen Individualität; sich moralisch mit den Umständen zu identifi-
zieren, unter denen man den Hauptteil seines Lebens verbringt.
Für jeden so selbstbewußt engagierten "Arbeitnehmer" sieht es na-
türlich immer so aus, als würde diese Anstrengung an gewissen an-
deren scheitern, die einen nicht zum Zuge kommen lassen. Der
wirkliche Haken liegt allerdings darin, daß solchem moralischen
Bemühen der Arbeitskräfte auf Seiten des "Arbeitgebers" gar
nichts entspricht; weder eine entsprechende Würdigung der Persön-
lichkeiten, die zur Arbeit antreten, noch eine Rücksichtnahme auf
deren Arrangement mit den Arbeitsbedingungen, wenn Umschichtungen
im Betriebsablauf oder Entlassungen anstehen. Zwar wird Arbeits-
moral gefordert; und die bringt kein Mensch zustande, ohne sich
seine Arbeit irgendwie unter dem Gesichtspunkt zurechtzulegen,
auf ihn und seine Moral käme es an. Letzteres ist aber einfach
nicht wahr; und daran scheitert das "Arbeitnehmer"-Ideal, das un-
ter den Theoretikern des bürgerlichen Moralismus als
"Selbstverwirklichung in der Arbeit" einen so guten Ruf hat. Lei-
der wird es deswegen noch lange nicht aufgegeben, obwohl die Ein-
sicht ja auch nicht schwer zu haben ist, daß kapitalistische Un-
ternehmen nur total auswechselbare Arbeitskräfte brauchen können.
Diese Einsicht verträgt sich allerdings schlecht mit dem Ent-
schluß, als Lohnarbeiter im Kapitalismus sein Glück zu versuchen.
Abhängige Variable in den Rentabilitätsrechnungen der Geschäfts-
welt und in staatlichen Kalkulationen zu sein, das verlangt den
Glauben, genau darin läge die höchstpersönliche Lebens-
c h a n c e.
Dieser ebenso systemkonforme wie verkehrte Glaube ist das
"psycho", das am Anfang eines Großteils der psychovegetativen
Störungen steht, die die Beschaffung von Gesundheit zum Massenbe-
dürfnis gemacht haben. Mancher "Arbeitnehmer" wird sogar erst bei
seiner Entlassung an diesem Glauben irre, trauert als Arbeitslo-
ser oder Rentner seiner betrieblichen Heimat nach und hat keine
Ahnung, wie er sich damit als Kunstprodukt der kapitalistischen
Konkurrenz unter Lohnarbeitern erweist.
Krankheitsursache Freizeit
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Angeblich ziehen sich moderne Menschen den Großteil ihrer Gebre-
chen ganz außerhalb des Berufslebens zu: durch die Genußmittel,
vor deren Gefährlichkeit der Bundesgesundheitsminister warnt;
durch Freizeitaktivitäten, die oft genug strapaziöser ausfallen
als die Arbeit selber; usw. Wenn es so wäre, daß die Leute ihre
Gesundheit an ein Stück Genuß verwenden, dann sollte man ihnen da
allerdings auch nicht mit einem kritischen Gesundheitsbewußtsein
reinreden. Schließlich hätten sie sich dann wenigstens einmal
selber den Zweck gesetzt, für den sie sich ein wenig verschlei-
ßen; wenn sie das lohnend finden, dann hätte sich wenigstens die-
ses Stück ihres körperlichen Ruins einmal f ü r s i e gelohnt
und nicht bloß für ihre Benutzer.
Allerdings ist es so um die Freizeit der meisten Leute nicht be-
stellt. Erst einmal kommt nach der Arbeit die Befriedigung einer
Anzahl notwendiger Bedürfnisse. Dazu würde eigentlich auch, medi-
zinisch gesehen, ein so langes Ausruhen und so viel an kompensa-
torischer Betätigung gehören, daß die verschlissenen Organe eine
Chance zur Erholung bekämen. Bis die Selbstheilungskräfte des Or-
ganismus ihr Werk verrichtet haben, ist die Freizeit aber schon
wieder vorbei und an Lebensgenuß noch gar nichts passiert. Die
Notwendigkeiten der Erholung widersprechen der Freiheit, sich
sein Leben nach Geschmack einzurichten. Deswegen werden sie
geopfert; z.B. der "nötige Schlaf" dem Skatabend. Das läßt sich
durchaus so auffassen, als ruinierte sich der Mensch um seiner
frei gewählten Vergnügung willen - allerdings nur, weil man nach
einer versumpften Nacht wieder aufstehen muß; also auch nur von
dem Standpunkt aus, daß der Mensch erstens fürs Arbeiten und
zweitens für die kompensatorischen Notwendigkeiten da ist, die
sich daraus ergeben.
Das Bemühen, sich in der Freizeit das Leben schön zu machen, ist
weiterhin noch vor allen anderen Entscheidungen eine Geldfrage.
Für Lohn- und Gehaltsempfänger bis hinauf zum Durchschnitt ist
das eine - je nach Familienverhältnissen - sehr eng gezogene
Schranke, sofern überhaupt bloß das Notwendige zu finanzieren
ist. Die Freizeit des größten Teils dieser Klasse geht daher da-
für drauf, sich finanziell ein bißchen Luft zu verschaffen, was
schon wieder auf Arbeit statt Erholung hinausläuft; sei es die
berühmte "schwarze", sei es die private am eigenen Haus, das der-
einst die Mietausgaben spart und vielleicht ein freieres Leben
ermöglicht - wenn man überhaupt noch dazu kommt.
Dabei wird ein Familienleben abgewickelt, das erst einmal unter
lauter Kompensationsansprüchen steht; logischerweise unter sol-
chen, die es gar nicht erfüllen kann. Entgangene Lebenschancen
werden nicht dadurch welche, daß man sie mit Gatten und Kindern
teilt. Deswegen wird umgekehrt der Genuß des familiären Beisam-
menseins so stereotyp zum Betätigungsfeld und auch zum Ausgangs-
punkt weiterer psychovegetativer Syndrome. Sexualmediziner und
Psychiater besichtigen die Folgen.
Und dann sollen Rauchen, Saufen und fettes Essen die Hauptgeißeln
der Menschheit sein?! Dabei haben sogar diese Genüsse ihren
schlechten Ruf gar nicht zu Recht: Sie gehören noch weit mehr zur
Sphäre der unentbehrlichen Kompensationen als ins Reich der Frei-
heit.
Das fängt im Kapitalismus erst dort an, wo Geld keine Rolle
spielt. Die Hauptrolle spielen dort dafür eingebildete und wirk-
liche gesellschaftliche Repräsentationspflichten; und die ent-
sprechenden "Streßsymptome" bestätigen den Volksglauben, daß
"Geld allein auch nicht glücklich macht". Moralisten mögen das
als ausgleichende Gerechtigkeit verbuchen.
*
Über die Ursachen der modernen "Volksseuchen" wäre damit das
Wichtigste gesagt. Für den bürgerlichen Verstand und seinen
medizinischen Forschungsdrang ist das allerdings das
Allerunwesentlichste. Denn Kritik ist unpraktisch, weil sich i m
Kapitalismus ja doch keiner danach richtet. Sie macht keinen
wieder gesund - den die Klassengesellschaft kaputtgemacht hat.
Die Medizin zwar auch nicht. Aber sie kümmert sich wenigstens
darum: borniert, konstruktiv und unerbittlich dem reichlich an-
fallenden Krankengut verpflichtet.
Gesundheit medizinisch
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Wissenschaft im Dienste der Ideologie der "Risikofaktoren"
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Natürlich kennt die wissenschaftliche Medizin den Verschleiß, dem
die Physis zivilisierter Menschen unterliegt. Wie sie ihn zur
Kenntnis nimmt, das macht ihren ideologischen Ausgangspunkt aus.
Sie hat damit auf eigentümliche Weise theoretisch ihren Frieden
gemacht: Wo sie einen Verbrauch des menschlichen Organismus durch
die ihm abverlangten Leistungen als Krankheitsursache anerkennt,
versteht sie das grundsätzlich als Zufall und individuelle Aus-
nahme, wenn auch u.U. als häufige; und wo sie die Notwendigkeit
des Verschleißes einräumt, hält sie ihn nicht für eine Krankheit
im eigentlichen Sinn, sondern rechnet ihn dem allgemeinen Schick-
sal des Alterns und Sterben-Müssens zu, das allenfalls mal
schneller, dafür bei anderen langsamer zuschlägt.
So steht die Medizin, als Abteilung des bürgerlichen Verstandes,
a u f d e m S t a n d p u n k t d e r L e i s t u n g e n,
die "das moderne Leben" den Leuten abfordert. Daß die Belastun-
gen, die es "nun einmal" g i b t in der von ihr betreuten Welt,
a u s g e h a l t e n werden, das hält sie für das Normale und
für den Standard, an dem ein Organismus sich schon bewähren muß,
um als Normalfall gelten zu können. D a v o n ist, nach medizi-
nischem Verständnis, die K r a n k h e i t e i n e
A b w e i c h u n g. Hält einer n i c h t durch, dann ist dem-
nach der betroffene Organismus als krank h a f t bzw.
a n f ä l l i g einzustufen. Und diese - aus dem Vergleich mit
den vergleichsweise Gesundgebliebenen hergeleitete - fiktive
"Eigenschaft" einer irgendwie gearteten "Disposition" wird zum
Leitfaden einer tiefer schürfenden Ursachenforschung.
Diese richtet sich auf jedes Stück des Organismus, das von einer
Erkrankung in Mitleidenschaft gezogen wird, und auf jeden Vorgang
in ihm, der am Krankheitsprozeß beteiligt ist. Denn von allem
läßt sich ja mit gleichem Recht behaupten, daß die Krankheit oder
zumindest ihr Vollbild nicht zustandekäme, wenn dieses Organ und
jener Zellstoffwechsel "richtig" funktionieren würde. So hat sich
die Medizin ein ausgedehntes Wissen über Krank-
heits v e r l ä u f e erarbeitet, mit dem sie sich die Kenntnis
und Erklärung der Krankheitsursachen schwermacht:
"Die Ätiologie der essentiellen Hypertonie ist noch nicht eindeu-
tig geklärt, doch kann als erwiesen gelten, daß erbliche und per-
sönlichkeitsbedingte Faktoren eine ausschlaggebende Rolle spie-
len. Die Entstehung eines Hochdruckleidens als Folge von anhal-
tender beruflicher oder körperlicher Überbelastung oder besonde-
rer seelischer Belastungen ist nicht anzunehmen." (H. Valentin,
Arbeitsmedizin, Stuttgart 1985, S. 333)
Solche "Noch-nicht"-Erkenntnisse können überhaupt nie einer ein-
deutigen Klärung Platz machen, weil sie den logisch entscheiden-
den kleinen Unterschied zwischen allen am Krankheitsgeschehen
mitbeteiligten A u s s t a t t u n g s m e r k m a l e n eines
Organismus und den Leistungen, für die er so verkehrt oder unzu-
reichend ausgestattet ist und die er trotzdem erbringen muß, ge-
rade nicht machen wollen. Die angeblich fehlende Klärung ist gar
kein Mangel an Wissen, sondern ein Fehler, der der Medizin z.B.
bei Infektionskrankheiten nicht unterläuft. Die Ätiologie des Ty-
phus ist mit der Entdeckung des Erregers geklärt, auch wenn es
jede Menge "erblicher" und "persönlichkeitsbedingter Faktoren"
gibt, die beim Ausbruch und für einen unauffälligen oder tödli-
chen Verlauf der Krankheit "eine ausschlaggebende Rolle spielen".
In solchen Fällen sträubt sich der bürgerliche Verstand nicht da-
gegen, den Krankheits-"Keim" und die Reaktionen des Organismus
sauber voneinander zu unterscheiden - das wäre auch seltsam, sich
auf den Standpunkt eines Parasiten zu stellen und dem Organismus,
der daran zugrundegeht, seine Anfälligkeit dafür als die einzige
"als erwiesen geltende" Krankheits- und Todesursache nachzusagen,
nur weil jemand anders die Infektion durchgestanden hat. Im Fall
der Ruinierung von Menschen durch ihre gesellschaftlich gemachten
Lebensbedingungen jedoch leuchtet dem bürgerlichen Denken das
Durcheinanderwerfen von Ursache und Verlauf, von Warum und Wie
eines Gesundheitsschadens schwer ein, es gilt als brauchbare Dia-
gnose, z.B. einem Asthmatiker, dem man kein bestimmtes Allergen
als Auslöser seines Leidens nachweisen kann, ein "hyperreagibles
Bronchialsystem" zu bescheinigen - womit wieder einmal eine hy-
bride Fremdwortbildung den Sieg über den logischen Unterschied
zwischen Krankheitsgrund und betroffenen Organen davonträgt. So
lassen sich Krankheiten "ergründen", ohne die Leistung zu kriti-
sieren, mit der der Organismus nicht fertig wird: Man problemati-
siert die E i g n u n g f ü r Leistungen, die gar nicht weiter
als solche gelten, weil sie ja nun einmal selbstverständlich
gefordert sind und von verschiedenen Leuten unterschiedlich aus-
gehalten werden.
Dabei bleiben die gesundheitsschädlichen Existenzbedingungen ei-
nes zeitgenössischen Organismus keineswegs einfach a u ß e r
Betracht. Schließlich "machen" noch so viele organismuseigene
"Faktoren" noch nicht die Krankheit - außer in den wenigen Fällen
wirklicher Erbkrankheiten. Es bleibt also die Frage nach "äußeren
Faktoren", die geeignet sind, den Gesundheitsschaden
"auszulösen"; und mit dieser Frage nimmt die Medizin die Le-
bensumstände der Patienten ins Visier: als lauter
m ö g l i c h e Krankheits a u s l ö s e r. Diese Betrachtungs-
weise lebt von ihrer Begriffslosigkeit. Sie zielt ja gar nicht
darauf, den w i r k l i c h e n G r u n d auf den Begriff zu
bringen - die Leistung eben, die der zivilisierte Lebenskampf im
Kapitalismus verlangt -, sondern sie will a l l e s als
m i t wirkende Größe für m ö g l i c h halten. Ob irgendein Le-
bensumstand wirklich eine Rolle spielt, das entscheidet der bür-
gerliche Verstand unter Anwendung eines Verfahrens, das sich
überhaupt in den Sozialwissenschaften bewährt hat, um mit einem
Schein von Objektivität total begriffslos - aber nach vorgefaßten
Meinungen, den "Hypothesen" - beliebige Zusammenhänge zu behaup-
ten: Er fahndet nach s t a t i s t i s c h e n K o r r e l a-
t i o n e n zwischen dem Vorhandensein "äußerer Faktoren" und
den interessierenden Krankheitsbildern.
W a s dabei überhaupt als "äußerer Faktor" in Betracht gezogen
wird, das zeugt allemal davon, daß die wirklichen Krankheits-
gründe so unbekannt und rätselhaft gar nicht sind, auch wenn sie
nur unter anderen Korrelationen benannt werden. Beispielsweise
treten Mediziner häufig an, um gesellschaftswidrige Verdächtigun-
gen zu d e m e n t i e r e n - und verraten so, daß sie es bes-
ser wissen. Ein Musterfall dafür ist der - pathophysiologisch un-
zweifelhafte - Zusammenhang zwischen radioaktiver Bestrahlung und
bestimmten Krebskrankheiten; das Wissen, daß viel Strahlung viel
und wenig Strahlung wenig schädigt, wird in ein Maß der Wahr-
scheinlichkeit des Auftretens von Krebs als Todesursache über-
setzt, und zwar hauptsächlich in verharmlosender Absicht. Die
entgegengesetzte Beweisabsicht wird - genauso äußerlich und pro-
zentmäßig - mit Vorliebe am Zusammenhang zwischen Rauchen und
Lungenkrebs verfolgt; d a darf man sogar von Ursächlichkeit
sprechen...
Der Fehler der Krankheitsursachenfahndung ist fertig, wenn am
Ende die im Organismus gegebenen physiologischen Bedingungen und
die statistisch halbwegs signifikanten "auslösenden Umstände" gar
nicht mehr unterschieden, sondern wie Kraut und Rüben unter der
übergreifenden Kategorie der "Risikofaktoren " zusammengewürfelt
werden. Eine Illustrierte wie "Der Spiegel" mit seiner Vorliebe
für erkünstelte Aporien des bürgerlichen Verstandes zehrt von
diesem, durchaus in der medizinischen Wissenschaft beheimateten,
verkehrten Gedanken, wenn er in einer aufgeregten Titelgeschichte
über den Herzinfarkt auf nicht weniger als 560 angeblich herz-
schädliche "Risikofaktoren" kommt, von denen natürlich keiner als
Ursache festgehalten werden kann, weil es ja bloß mögliche Ursa-
chen - logisch: Bedingungen - sind: Es k a n n an einer Erhö-
hung der "Fette im Blut, ausgelöst durch falsche Ernährung mit
falschen Fetten", an "Bewegungsmangel oder Streß", an "erhöhtem
Blutdruck, Zucker oder Harnsäurespiegel" liegen, aber auch an
"einem abnormen Gen, das offenbar die Neigung zum Herzinfarkt
auslöst", oder am Kochsalz; aber andererseits - selbst "Rauch muß
nicht gesundheitsschädlich sein", schließlich ist Churchill mit
seiner Devise "no sports, just whisky and cigars" 90 Jahre alt
geworden, und überhaupt ist "ein Herzinfarktkandidat noch lange
kein Herzinfarktopfer". So können die Illustrierte und ihr Pro-
fessor gemeinsam einen Fortschritt der Medizin zum Nicht-Wissen
resümieren: Der Herzinfarkt wäre "dunkel in seinen Ursachen, le-
bensbedrohlich in seinen Folgen, durch ärztliche Kunst nicht zu
beeinflussen" (Der Spiegel, 19/87). "Die Ursachen für die in
diese Jahrhundert eingetretene enorme Zunahme der Erkrankung sind
im einzelnen unbekannt" (Prof. Kober ebd.) - vielleicht liegt der
Grund der Krankheit, dies der letzte Schrei solcher
"Wissenschaft", ja einfach darin, daß die Leute früher vorher an
anderen Sachen gestorben sind.
Diese seltsame Krankheitsursachenforschung gibt am Ende also
selbst ihre t h e o r e t i s c h e H a l t l o s i g k e i t
zu Protokoll. Dieses gewollte Unwissen stört andererseits über-
haupt nicht weiter, weil es p r a k t i s c h g ü l t i g e
I n t e r e s s e n gibt, die von vornherein festlegen, wo es
langgeht beim Problematisieren, Ermitteln und Wieder-Problemati-
sieren von "inneren" und "äußeren Risikofaktoren" und wo Halt ge-
macht gehört.
Das medizinische Ethos I: Lindern, Verzögern, Rehabilitieren -
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was "nun mal" nicht zu verhindern ist
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Die Erforschung des Krankheitsverlaufs und der dabei mitwirkenden
Eigenschaften des Organismus, also der "inneren Faktoren", folgt
dem Interesse, erstens in die Entstehung, zweitens in den Ablauf,
drittens in das Ende des Leidens einzugreifen, und zwar so, daß
seine Entstehung womöglich unterdrückt oder wenigstens hinausge-
zögert, sein Fortgang ver- oder behindert oder wenigstens gelin-
dert, sein Ende wiederum verzögert oder wenigstens erleichtert
wird. Dieses Interesse verfügt über ein Ideal, nämlich das der
Resistenz: Das schönste wäre es, man könnte den Organismus und
seine "Bausteine", die Zellen, gegen Überbelastung und deren Fol-
gen, gegen Gift und seelische Anspannung immunisieren wie durch
Impfung gegen manche Bakterien. Daß dieses Ideal eines bleibt,
liegt in der Natur der Sache: Wenn der Gebrauch eines Organs so
beschaffen ist, daß er mit dessen Verbrauch, der Dienst des Kör-
pers mit dessen Schädigung zusammenfällt, dann läßt sich der Ver-
schleiß schwerlich als im Grunde zufällige Nebenwirkung absondern
und unterdrücken. Deswegen ist die Medizin in ihrer physiologi-
schen und technologischen Forschungs- und Entwicklungstätigkeit
auch ein gutes Stück realistischer. Sie bemüht sich, und das mit
viel Erfolg, um H i l f e b e i m A u s h a l t e n: beim
Aushalten der ersten Belastungssymptome, bis die schließlich ein-
tretende Schädigung zum irreversiblen Ausgangspunkt eines härte-
ren Leidens wird; sodann beim Aushalten dieses Leidens - im Ide-
alfall derart, daß dem Patienten in seinem Alltag nichts weiter
anzumerken ist.
Das Ideal, alle "inneren Risikofaktoren" schon vorab in den Griff
zu bekommen, überlebt in Gestalt des altehrwürdigen Grundsatzes,
daß "Vorbeugen besser als Heilen" sei, dem freilich der Wider-
spruch anhaftet, daß erst der "Ausbruch" eines Leidens darüber
aufklärt, gegen welches "Risiko" man sich besser vorher gewappnet
h ä t t e. Bis dahin sind vorbeugende Kompensationshilfen - ins-
besondere wenn sie etwas kosten, wie Kuren, Massagen, Krankengym-
nastik - medizinisch nicht indiziert, weil sie sich gegen
"Beschwerden ohne Krankheitswert" richten; ist dieser gegeben,
ist es auch schon zu spät.
Die schöne Idee, durch medizinische Manipulations- und Operati-
onskunst die geschädigte Gesundheit wiederherzustellen, verwirk-
licht sich als das Bemühen, Symptome zu dämpfen, für ausgefallene
Fähigkeiten Ersatz zu schaffen, Schäden zu kompensieren usw. Mit
ihren einschlägigen Erfolgen, bis hin zur Versorgung mit lebenden
Ersatzteilen, kann die Medizin sich sehen lassen; dem Ideal des
rehabilitierten Krüppels kommt sie manchmal nahe. Der Fall des
mikrochirurgisch wieder angenähten Pianistendaumens gilt als
highlight der Medizingeschichte. In den zahllosen anspruchslose-
ren Fällen bekommt die Medizin es allerdings auch schon mit einem
gewissen Widerspruch zu tun: Was an der einen Stelle hilft, wirkt
oft genug an anderer Stelle der gewünschten Leistungsfähigkeit
des Patienten entgegen. Die "angstlösende, beruhigende, sedativ-
schlafanstoßende und affektiv entspannende" Wirkung von Tranqui-
lizern z. B. wird zur unerwünschten Nebenwirkung, wenn sie den
Menschen durch seinen Arbeitsalltag begleiten soll; dann stellt
sich die Wohltat als "Schläfrigkeit, Konzentrationsschwäche und
Einschränkung der Aufmerksamkeit" dar (H. H. Benkert, Psychiatri-
sche Pharmakotherapie, Berlin 1986, S. 209/232), und dem Wissen-
schaftler im Dienst der Gesundheit stellt sich die Aufgabe, einen
"Arbeitstranquilizer" mit einem "Wirkungsprofil " zurechtzu-
schneidern, bei dem z.B. wenigstens die "Muskelrelaxierung" ver-
mindert ist. Und so weiter. Es gibt eben kaum einen Erfolg der
Medizin, der nicht ein neues Problem aufwirft. Wo es nicht um
eindeutige Mangelerscheinungen oder Bazillen geht, sondern um die
Masse der "Zivilisationskrankheiten", da ist H e i l u n g in
der Regel ein Ideal, und zwar aus einem sehr einfachen Grund:
Nicht wegen der Unvollkommenheit allen menschlichen Wissens und
Helfens oder sonstiger metaphysischen Ursachen, sondern weil die
Medizin hier gegen notwendige physiologische F o l g e n von
Belastungen des menschlichen Organismus vorgehen will, ohne ihm
die B e l a s t u n g e n zu ersparen, ja sogar in der Absicht,
die fortführung dieser Belastungen zu erleichtern oder überhaupt
zu ermöglichen. Das ist ja gerade der Witz an der medizinischen
Menschenfreundlichkeit: Sie nimmt die Menschen so, wie sie sind,
nämlich als Opfer all der ruinösen Leistungen, die die Mitglieder
einer modernen Klassengesellschaft sich zumuten müssen, und geht
ihnen d a b e i zur Hand. Sie wendet sich entschlossen ab von
jeder Infragestellung solcher Leistungen und kümmert sich hinge-
bungsvoll um alles Ruinierte.
Das allerdings macht die moderne Medizin mit Erfolg: Sie befähigt
ihre Patienten, Belastungen und deren Wirkungen auszuhalten, die
ein Mensch ohne solche Hilfen seiner Physis kaum zumuten könnte.
Sie stellt die Mittel dafür bereit, daß die zivilisierte Mensch-
heit überhaupt so, wie sie das tut, ü b e r i h r e
p h y s i o l o g i s c h e n V e r h ä l t n i s s e l e b e n
k a n n; sie ermöglicht so den produktiven Verschleiß, bis er
als "Zivilisationskrankheit" zuschlägt. Insofern gehört sie mit
ihren zahllosen Aushaltehilfen durchaus zur Ätiologie der
"modernen Volksseuchen": Sie hilft bei der Produktion von Krüp-
peln, denen man wenig anmerkt, bis sie zum Pflegefall geworden
sind.
Das ist das notwendige und gerechte Ergebnis des Konformismus,
mit dem das medizinische als Teil des bürgerlichen Denkens auf
dem S t a n d p u n k t der kapitalistischen Verhältnisse
steht.
Das medizinische Ethos II:
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Expertenratschläge für eine etwas medizingerechtere Welt
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Einen ähnlichen Beitrag zur schönen neuen Welt leistet die medi-
zinische Wissenschaft in ihrer anderen Forschungsabteilung mit
der Ermittlung "äußerer Risikofaktoren" für die Gesundheit und
der Abschätzung ihres spezifischen Gewichts. Sie wird da vor al-
lem vom Staat als Ratgeber in Anspruch genommen, und zwar für ein
politisches Interesse, das diesem theoretisch bodenlosen For-
schungsgeschäft seine Fragestellung liefert: Es soll fundiert ab-
geschätzt werden, w i e g e f ä h r l i c h etwas ist, damit
die Staatsgewalt die r i c h t i g e n Grenzen ziehen kann für
das offenbar prinzipiell unbekömmliche Treiben ihrer Gesell-
schaft.
Nun ist die Beantwortung einer Frage des Typs "Wie schlimm?" nie
wissenschaftlich. Erstens gibt das W i s s e n, w i e ein
Gift, Lärm, Schichtarbeit oder Familienärger auf Menschen wirken
und ihre Gesundheit schädigen, keine P r o g n o s e darüber
her, bei wievielen Leuten w i e v i e l Schaden entsteht. Zwei-
tens gibt es keinen wissenschaftlichen Anhaltspunkt für die men-
schenfreundliche Ermessensfrage, wieviel Schaden für wieviel
Leute eine Staatsgewalt für zumutbar erachten darf oder sollte.
Genau dies beides leistet die Medizin aber mit ihrem begriffslo-
sen, per Statistik aufgeputzten Expertentum. Da ist schon jede
sachliche Notwendigkeit eines Schadens in die Möglichkeit einer
Korrelation zwischen "auslösenden" Ereignissen und Krankheitsbil-
dern verwandelt; einer Korrelation, die gar nichts anderes her-
gibt als eine quantitative Gewichtung.
So hat sich die Fachwelt gerne dazu hergegeben, die Krebsstati-
stik der nicht gleich hingerafften Hiroshima-Opfer in ein Maß der
Schädlichkeit eines bestimmten Quantums Radioaktivität umzurech-
nen; nach Tschernobyl haben sie daraus wiederum die mutmaßliche
statistische Zunahme bestimmter Krebs-Todesfälle in den nächsten
Jahren herausgerechnet und vertretbare, weil unter den angesetz-
ten Signifikanzgrenzen liegende Toleranzwerte für Radioaktivität
in Lebensmitteln "abgeleitet", die seither als "Becquerel pro
Kilo" durch die Nachrichtenwelt geistern. Daß man sich bei der
ursprünglichen Bestimmung des Verhältnisses zwischen Strahlungs-
intensität und Krebsrate um den Faktor 2 verhauen hat, weil die
Strahlung der Bombe zu hoch angenommen war, insofern also alle
Schadensprognosen verdoppelt und alle Grenzwerte halbiert werden
müßten - wie neulich bekannt geworden -, hat nicht für viel Auf-
regung gesorgt: Man hatte ja inzwischen schon gelernt, daß z.B.
die französische Radioaktivität für Europäer sowieso viel unge-
fährlicher ist als die aus Rußland für deutsche Bürger.
Auf alle Fälle werden die statistischen Ergebnisse nach allen Re-
geln der Kunst gewichtet, dann noch mit einem Sicherheitszuschlag
versehen - denn die Medizin stellt sich immer auf "die sichere
Seite", auch innerhalb einer Abwägung, die von einer grundsätzli-
chen Rücksichtslosigkeit ausgeht - und so als "Expertenwissen" an
die politischen Auftraggeber zurückgereicht. Und sonst für
nichts, aber für deren Zwecke taugen sie. Sie dienen erstens dem
Schein von Sachlichkeit und wissenschaftlicher Fundiertheit poli-
tischer Entscheidungen, der in der Demokratie ein wichtiges Wer-
beargument ist; und das, ohne die Entscheidungsfreiheit durch ob-
jektive Erkenntnisse einzuengen - der Auftraggeber braucht die
Expertise nur offiziell entgegen-, er braucht sie noch nicht ein-
mal zur Kenntnis zu nehmen. Zweitens kann eine statistische Scha-
densabschätzung politisch eingesetzt werden, um die demokratische
Öffentlichkeit - und womöglich auch die Gesundheitspolizisten,
Gewerbeaufsichtsämter, Umweltschutzbeauftragten usw. - vor un-
zweckmäßigen Ängsten und Interventionen zu bewahren. Bei richtig
gewähltem Signifikanzniveau läßt sich immer die statistische
Harmlosigkeit eines Risikos beweisen, das Politiker im Interesse
des nationalen Fortschritts zumuten wollen. Drittens mag auch der
Fall eintreten, daß ein Ministerium auf einen Umgang mit einer
Gesundheitsgefahr aufmerksam gemacht wird, der nach allen gülti-
gen Gesichtspunkten der durchschnittlichen Harmlosigkeit zu loc-
ker ist. Dann macht sich die Medizin um die Verhängung von poli-
tischen Grenzwerten für Gifte in der Atemluft, Arbeitszeiten,
Smogwarnstufen usw. verdient, die wie ein sachliches Maß der Un-
schädlichkeit aussehen, obwohl bloß die Experten da befunden ha-
ben, das ließe sich doch wohl mal aushalten.
Medizinischen Expertenrat können sich selbstverständlich auch an-
dere Interessenten kaufen; nicht zuletzt, um dem Staat einen
Handlungsbedarf zu ihren Gunsten ein- oder einen anderen auszure-
den. Eine gewisse Berühmtheit haben die Expertenstreits um die
Alternative Butter - mit Herzschaden - gegen Margarine - mit
Krebsrisiko - erlangt. Andere Fachleute mischen sich aus freien
Stücken in die Grundfragen der Gesundheitspolitik ein: Da plä-
diert der eine mitten in einem Lehrbuch mit der neuen Maßeinheit
für Gesundheitsgefahr, der Zigarette, gegen den Smog -
"Der Benzpyrengehalt der Luft in einem deutschen Industriegebiet
entspricht einer Menge, die mit 40 Zigaretten täglich zugeführt
wird" (Th. Sandritter, Makropathologie, Stuttgart 1971, S. 91) -:
ein anderer plädiert umgekehrt mit dem Gift in deutschen Fabriken
gegen das Laster
"Wer schon am Arbeitsplatz mit risikoreichen Stoffen zu tun hat,
sollte es sich zweimal überlegen, ob er sich gesundheitlich z.B.
das Rauchen wirklich leisten kann." (J. Aumüller, Niemand soll
der Nächste sein, München 1978, S. 139)
Überhaupt erwacht hier der Weltverbesserer im Mediziner: Weil für
alle möglichen Lebenslagen medizinischer Rat gefragt ist, hält
dieser Berufsstand seinen Standpunkt des Abschätzens von Gesund-
heitsrisiken und Heilungschancen für überhaupt den Gesichtspunkt
zur Korrektur des gesellschaftlichen wie des privaten Lebens.
Kritische Ärzte sind darüber auf die Idee gekommen, die zeitweise
umlaufenden Warnungen vor einem Atomkrieg um die bizarre Bot-
schaft zu bereichern, dann könnten s i e n i c h t m e h r
h e l f e n - als müßten Staaten im Krieg, beim technologisch
perfekt vorbereiteten Massentöten, vor den gebieterischen Ansprü-
chen des Medizinerhandwerks klein beigeben. Solche Weltfremdhei-
ten liegen allerdings durchaus in der Logik einer Menschlichkeit,
die eben auch noch im Krieg nichts als die ehrenvolle Inanspruch-
nahme medizinischer Helferkompetenz entdecken kann - und die
insofern prächtig in die kapitalistische Welt mit ihrer Krüppel-
produktion hineinpaßt.
Dem normalen Ärzteverstand gehen solche standesbewußten Aufrufe
gegen den Atomkrieg im übrigen schon viel zu weit ins Politische
hinüber. Medizinisches Expertentum hält sich da lieber an die un-
strittigen Abteilungen des Mahnens und Warnens, nämlich die mora-
lischen. Da gilt in Sachen Weltverbesserung immer noch: Das Mit-
tel der Wahl gegen das Krankwerden ist - sich zusammenreißen.
"Die Bequemlichkeit und Trägheit unserer verwöhnten Gesellschaft
muß überwunden werden."
Für diese hochwissenschaftliche Diagnose, niedergelegt im
"Spiegel" 19/87, hat ihr Autor, der Margarine-Professor Schett-
ler, mit Sicherheit noch nicht einmal eine Statistik über die
Korrelation zwischen Graden der Verwöhntheit und der Ausbreitung
der Multimorbidität benötigt.
Die Arbeitswelt ist zum Gegenstand eines eigenen medizinischen
Fachgebiets geworden. Diese Fachrichtung zeichnet sich allerdings
nicht dadurch aus, daß sie an den Krankheitsbildern der modernen
Menschheit Ursache und Wirkung besser zu unterscheiden wüßte. Ihr
erstes Dogma ist der grundsätzliche ideologische Friedensschluß
zwischen der Notwendigkeit des organischen Verschleißes und dem
Standpunkt der Gesundheit:
"Wir wissen heute" - als hätten Mediziner das jemals anders gese-
hen! -", daß es 'die gesunde Arbeit' nicht geben kann, weil jede
Arbeit ihren Mann verbraucht." (H. Valentin, Arbeitsmedizin,
Stuttgart 1971, S. 6)
Diese Entdeckung, für die die Fachwelt bestimmt nicht "jede Ar-
beit" untersucht hat, ist ein schöner Auftakt dazu, die speziel-
len Arbeitsbedingungen auszusondern, die den eventuell vermeidba-
ren Teil des Verschleißes durch Arbeit ausmachen. Dabei stößt der
Fachmann natürlich auf lauter kapitalistische Einrichtungen, die
den Lohnarbeiter einem physiologisch nicht zu billigenden Lei-
stungszwang unterwerfen. In dieser medizinisch grenzwertigen Ar-
beitssituation, die mit der Abstraktion "jede Arbeit" nun wirk-
lich nichts zu tun hat, entdeckt die Arbeitsmedizin nicht die ka-
pitalistische Notwendigkeit, sondern deutet sie als letztlich zu-
fällige, also bloß mögliche und deswegen von ihr sorgfältig zu
beobachtende Überlastungsgefahr. Bei Fließbandarbeit z.B.
"besteht die latente Gefahr, daß das durch das Band geforderte
Arbeitstempo nicht mit dem sogenannten physiologischen Ar-
beitstempo zur Deckung gebracht werden kann. Unter diesem Ar-
beitstempo versteht man 'jenes, bei welchem der Arbeiter jeweils
die Leistung entwickelt, die seiner physiologischen Leistungsbe-
reitschaft entspricht, d.h. die er unter dem augenblicklichen Zu-
stand seines Organismus ohne außerordentliche zusätzliche (?!)
Willensanspannung bewältigen kann' (Graf). Jede Steigerung des
Arbeitstempos über diesen Wert hinaus, muß im Extrem zur Hetzar-
beit führen." (H. Valentin, Arbeitsmedizin, 1981, S. 92)
Aus dieser Diagnose kann überhaupt nie mehr eine Kritik an der
Fließbandarbeit unter dem Diktat der Rentabilität, wie sie wirk-
lich geleistet wird, folgen. Statt dessen wartet die Arbeitsmedi-
zin mit dem Ideal auf, das Fließband - eine Methode kapitalisti-
scher Unternehmen, sich von der subjektiven Leistungsbereitschaft
seiner Arbeitskräfte gerade unabhängig zu machen! - mit den Ta-
geskurven des "physiologischen Arbeitstempos" in Einklang zu
bringen. Dafür werden dann Tabellen, Kurven und Leistungsdia-
gramme mit Puls- und Atemfrequenzzählung usw. aufgestellt, unge-
fähr so wie für das Hochleistungstraining von Sportgrößen - und
wenn überhaupt, dann werden die Entdeckungen der Arbeitsmedizin
auch genau so benutzt: als Hinweis auf Leistungs-, also Produkti-
vitätsreserven. Schließlich hat das Unternehmen ja auch nichts
davon, wenn bei gleichbleibendem Maschinentempo mal vermehrt Aus-
schuß anfällt und andererseits die Spitzenzeiten der
"physiologischen Leistungsbereitschaft" unausgenutzt bleiben.
Dann ist vom arbeitsmedizinischen Expertenstandpunkt aus die Welt
in Ordnung: Wenn alle ü b e r f l ü s s i g e n L e i-
s t u n g s h i n d e r n i s s e aus der Welt geschafft sind,
dann gehört der stattfindende Verschleiß unter wissenschaftlicher
Garantie zu dem Menschenverbrauch, der "jeder Arbeit" eigen ist -
auch wenn s o l c h e Arbeit nie und nirgends verrichtet wird.
Wenn die Leistungen der Medizin an die leidende Menschheit verab-
reicht werden, braucht keiner der Beteiligten sich darüber im
klaren zu sein, geschweige denn praktisch in
Gesundheit praktisch
--------------------
Rechnung zu stellen, warum es da immer so viel zu heilen, zu lin-
dern und zu Tode zu pflegen gibt und wozu die
"Leistungesellschaft" und ihr Sozialstaat sich ein Gesundheitswe-
sen leisten. Die Abstraktion von jedem gesellschaftlichen Zweck
der Sache, insbesondere vom volkswirtschaftlichen Nutzen - im Un-
terschied zu den sorgfältig beobachteten volkswirtschaftlichen
Kosten -, gibt sich bei Gelegenheit sehr idealistisch, als blinde
Güte des Sozialstaats: Jeder kriegt alles Nötige; selbst die
Rentner werden nicht vergessen - ein Dementi des faschistischen
Euthanasiegedankens, das jedem demokratischen Sozialpolitiker,
offenbar nicht von ungefähr, als Selbstlob einfällt. Abstrahiert
wird damit freilich auch von der Hauptsache, daß nämlich die Zu-
fuhr von Gesundheit der Fortführung gesellschaftlicher Lebensver-
hältnisse dient und nützt, deren Notwendigkeiten ohne das nicht
auszuhalten und deren Leistungen ohne es nicht zu erbringen sind.
Die gesamte Gesundheitsindustrie mit ihren zigtausend frei prak-
tizierenden Handwerkern und allem drum und dran ist ein Dienst-
leistungsunternehmen für den Kapitalismus mit seiner ruinösen
Lohnarbeit, seinen gewinnstiftenden Giftstoffen usw.; sie dient
d e s s e n erfolgreicher Fortführung; ihre medizinischen Fort-
schritte macht sie als treuer Diener an den Fortschritten kapita-
listischer Ruinierung der Leute. Das ist G r u n d u n d
Z w e c k der modernen Medizin und ihrer organisierten Verabrei-
chung.
Die Abstraktion von dieser Wahrheit ist nicht bloß Medizinerideo-
logie. Sie ist organisatorisch realisiert: Die Gesundheitsversor-
gung ist eine Welt für sich, die, professionell gleichgültig ge-
gen Gründe und Zwecke, sich nur an ihren eigenen immanenten Ge-
sichtspunkten des medizinisch Indizierten und des Geschäfts damit
- orientiert und außer den Unterteilungen im Krankenhaus keine
Klassen kennt. Die Mitglieder der wirklichen Klassengesellschaft
werden so zur medizinischen Wiederaufarbeitung entgegengenommen,
wie sie zugerichtet sind; und n u r d a r u m wird sich geküm-
mert. So ist das Gesundheitswesen gerade in seiner gewollten und
durchorganisierten Abgetrenntheit und Eigenbrötelei t o t a l
f u n k t i o n a l für seine kapitalistischen Dienste.
Wenn also die Leistungen der Medizin verabreicht werden, dann ist
die Krankheit als Privatangelegenheit des Patienten definiert,
für deren Bewältigung ihm Hilfe zuteil wird. Die zugeteilte Hilfe
ihrerseits ist als Geschäftsartikel eigener Art organisiert:
nicht eigentlich als Ware, aber doch als Mittel eines zweckmäßi-
gabsurden Dreiecksgeschäfts zwischen Kasse, Gesundheitsproduzen-
ten und Krankengut.
Die vom Patienten getrennte Zahlungsfähigkeit als sichere Basis
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für das sozialpolitisch gewollte und kontrollierte Geschäft mit
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der Krankheit
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Jedes Stück Kampf gegen die Krankheit muß gekauft werden; unser
Sozialstaat hat entschieden, daß auch über das Gesundheitswesen
grundsätzlich das Geld regiert und nicht irgendein mildtätiger
oder brutaler Gesichtspunkt.
Als Käufer tritt allerdings nicht der versorgte Kunde auf sondern
dessen Krankenkasse. Das ist für 95% der bundesdeutschen Bevölke-
rung gesetzlich so verordnet, damit per Zwangskollektivierung die
nötige Zahlungsfähigkeit zustandekommt. Sozialpolitiker nennen
das "Solidarität". Was die Kasse kauft vom Geld ihrer Beitrags-
zahler, die Definition des Artikels "Kampf der Krankheit", bleibt
grundsätzlich den Geschäftsleuten überlassen, die solche Leistun-
gen anbieten. Der freiheitliche Sozialstaat macht sich nicht zum
Anwalt, geschweige denn Garanten einer bestmöglichen oder auch
nur wirksamen und noch nicht einmal einer preiswerten Krankenver-
sorgung.
Was die Preise betrifft, so läßt der Sozialstaat bei den Gütern
des Krankheits- und Gesundheitsbedarfs den Warenanbietern freie
Hand und sorgt bloß dafür, da bei Arzneimitteln die festgelegten
Preise auch respektiert und nicht durch konkurrenztüchtige Apo-
theken unterboten werden. Was die ärztlichen Leistungen betrifft,
so handeln die Kassen mit dem Rechtsvertreter aller zugelassenen
Ärzte, der Kassenärztlichen Vereinigung, Punktwerte für alle
ärztlichen Handlungen und Geldbeträge für die Punkte aus - bis
hin zu solch schönen Unterscheidungen, da die Versorgung einer
"kleinen Wunde", definiert als unter 3cm, 4cm^2 und 1cm^3, 10
Mark bringt, die einer größeren 16 Mark. Mit den Krankenhäusern
vereinbaren die Kassen jährlich einen Pflegesatz pro Bett und Be-
legungstag, bei dessen Ermittlung alle möglichen Gesichtspunkte
Berücksichtigung finden: das Angebot an diagnostischer und thera-
peutischer Technologie, die Personalkosten, der durchschnittliche
Auslastungsgrad der Klinikbetten - und das Verhandlungsgeschick
des Budgetdirektors der Klinik.
Insoweit funktioniert das Beitragsaufkommen der Kassen als staat-
lich garantierter Selbstbedienungsladen für die Geldbedürfnisse
aller, die in Sachen Krankheit unterwegs sind, vom Kassenarzt bis
zum katholischen Pflegeschwesternorden. Weil das so ist, erläßt
der Sozialstaat das einschränkend gemeinte Gebot der Wirtschaft-
lichkeit und Sparsamkeit für Ärzte und Krankenhäuser und stattet
die Krankenkassen mit einem Kontrollinstrument aus, das, blind
und äußerlich, weniger auf eine Senkung als auf eine Nivellierung
der einschlägigen Verdienste hinwirkt: Für jede Fachrichtung un-
ter den Kassenärzten wird ein besonderer Durchschnitt der ver-
schiedenen Arten von kostentreibenden Leistungen, von Arzneimit-
telverordnungen usw., sowie der Leistungen pro Krankenschein
überhaupt errechnet; mit diesen Durchschnitten werden die ent-
sprechenden Daten jedes einzelnen Kassenarztes dieser Richtung
verglichen; Abweichungen nach oben, die über eine gewisse Tole-
ranzgrenze hinausgehen, werden abgemahnt und u.U. mit Regressen
"geahndet". Ob die Sachen, die da mit den Kassen abgerechnet wer-
den, im allgemeinen und im besonderen medizinisch vernünftig
sind, ist Sache der Diagnose- und Therapiefreiheit der Ärzte und
geht die Kassen nichts an. Worum es geht, das ist der - vom ober-
sten Verwaltungsgericht bestätigte - Grundsatz einer höchst rela-
tiven Sparsamkeit: daß
"die überwiegende Mehrheit der in Betracht kommenden Kassenärzte
wirtschaftlich handelt und somit eine erhebliche Überschreitung
des Fachgruppendurchschnitts die Vermutung der Unwirtschaftlich-
keit in sich bergen muß."
Mit den Krankenhäusern rechten die Kassen nicht um einen Durch-
schnitt; da erkennen sie die je besondere Ausstattung als Argu-
ment für eine "individuelle" Pflegesatzregelung an. Der Gesichts-
punkt der Sparsamkeit macht sich da, neben den nötigen Verhand-
lungen ums Klinikbudget, in der Weisung an die Kassenärzte gel-
tend, nur im wirklichen Bedarfsfall eine Einweisung vorzunehmen,
und dem Verbot für die Kliniken selbst, andere als Notfallpatien-
ten ohne solche Einweisung aufzunehmen. Außerdem wird bislang
noch unterschieden zwischen heilbaren Kranken, die der Kasse zur
Last fallen, und unheilbaren Pflegefällen, für die die Sozial-
hilfe aufzukommen hat; eine Unterscheidung, die freilich dem be-
handelnden Arzt überlassen bleibt.
Den Gesundheitsproduzenten gegenüber sind die Kassen also auf die
Aufgabe festgelegt, regelrechte Pfründen zu schaffen. Als Unter-
nehmen mit eigenen Budgetgesichtspunkten dürfen sie sich dafür an
ihren Klienten schadlos halten; erstens als Beitragssammler mit
der (schon erklärten) Befugnis, von der Quelle weg soviel Geld
einzuziehen, wie sie brauchen. Zweitens haben sie sich in sozial-
staatlichem Auftrag den Patienten gegenüber wie eine Art Auf-
sichtsbehörde aufzuspielen, die jeder denkbaren Berechnung, im
Maße der eigenen Beitragsleistung auch etwas zu bekommen, entge-
genwirkt, ganz gleich ob es solche Kalkulationen praktisch über-
haupt gibt oder nicht. Das Mittel dieser dezenten Kontrolle ist
bislang "bloß" das Geld: Für alles, was der Doktor verschreibt,
hat der Patient die eine oder andere Mark zuzuzahlen; die ge-
plante Reform soll dieses Instrument noch schärfen. Der Patient
wird so ein Stück weit für Kosten haftbar gemacht, über die er
gar nicht zu bestimmen hat - es sei denn, er geht erst gar nicht
zum Arzt; womöglich kommt über einen solchen Effekt ja tatsäch-
lich ein bißchen "Kostendämpfung" zustande. Noch schöner ist die
andere Reformidee einer elektronischen Buchführung über sämtliche
Gesundheitsleistungen, die ein Kassenmitglied sich im Laufe sei-
nes Lebens ergattert, mit Kontroll- und Abmahnungsinstanzen für
kostspielige Fälle: Offenbar schwebt den Gesundheitsfunktionären
hier das Ideal vor, nicht bloß die Ärzte, sondern noch viel wirk-
samer die Patienten auf einen Kostendurchschnitt zu nivellieren.
Was auch immer sonst dabei herauskommt: Ein Kampf gegen das An-
spruchs d e n k e n ist das schon - passenderweise bei denen, wo
es höchstens ideell vorhanden ist, weil von einem Geschäft mit
der Krankheit am allerwenigsten die Rede sein kann.
Das medizinische Geschäftsleben - eine harmonische Einheit
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von Helfen und Kassemachen
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Der Doktor und sein Krankenschein
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Die Hauptfigur im medizinischen Geschäftsleben ist der Kassen-
arzt. Mit dieser Figur hat das bundesdeutsche Gesundheitswesen
einen perfekten Zwitter gezüchtet. Denn ein Kassenarzt handelt
immer doppelt, nach zwei gleichrangigen, ganz heterogenen Ge-
sichtspunkten, von denen jeder so seinen Widerspruch enthält. Zum
einen behandelt er seine Patienten nach allen Regeln der medizi-
nischen Kunst, was selbst keine glatte Sache ist. Er bringt zur
Anwendung, was er gelernt und behalten hat und was es in Form von
Diagnosegeräten und Therapiemitteln als vergegenständlichtes me-
dizinisches Wissen auf dem Markt gibt. Wie gut beides ist und zu-
sammenpaßt, geht sonst niemanden etwas an und entscheidet auch
nicht darüber, wieviel Kundschaft sich regelmäßig bei ihm ein-
stellt. Denn erstens ist sein Wissensvorsprung allemal groß ge-
nug, um ihn für gebildete Zeitgenossen zur Autorität zu machen,
der man aus ganz anderen Gründen als solchen der Einsicht traut
oder nicht; zweitens ist kein so durchgreifender Erfolg der ärzt-
lichen Bemühungen zu befürchten, daß den Kassenärzten der Nach-
schub ausginge. Die Praktiker machen dauernd die - nur für Idea-
listen deprimierende - Erfahrung, daß sie mit ihren Therapien in
der Regel der Verschlimmerung des Leidens hinterherlaufen. Im
Normalfall macht dieser Befund die Ärzte illusionslos gegenüber
ihrem Metier und kritisch - gegen ihre Patienten, in deren Le-
bensführung sie die unmittelbare Schranke für ihre therapeuti-
schen Bemühungen finden. Denn soviel haben sie aus ihrem Medi-
zinstudium über die "Risikofaktoren" allemal behalten, daß man da
vor allem zwischen den vermeidbaren und den unvermeidlichen un-
terscheiden muß. Zur ersten Gattung gehört auf jeden Fall alles,
was die kleine Freiheit des modernen Menschen ausmacht; also
greift der Arzt hier auch in seiner Eigenschaft als Autorität ein
und macht den Patienten mit den Pflichten bekannt, die er gegen
seine Gesundheit hätte. Es gehört zum professionellen Konformis-
mus des Berufsstandes - und nicht zur Abteilung Geschäftstüchtig-
keit -, daß die Abschaffung der Lohnarbeit nicht in diesen medi-
zinischen Pflichtenkatalog gehört. Das ist mit dem Rat", sich zu
schonen", nie gemeint. Vielmehr geht es in dieser wohlwollenden
Empfehlung um den Imperativ, die Freizeit auf den D i e n s t
an der Gesundheit und auf kompensatorische Anstrengungen zu ver-
wenden. Medizinisches Wissen geht da ganz zwanglos in den bürger-
lichsten Moralismus über. Wenn so ein fertiger Arzt zu allem
Überfluß auch noch politisch räsonniert, dann fände er mehr
staatlichen Zwang zur "Vernunft" in Gesundheitsdingen eigentlich
nötig und eine finanzielle Bestrafung des Krankwerdens durchaus
wohltuend.
Gleichzeitig weiß ein praktizierender Mediziner sich allerdings
unzuständig für solchen medizinischen Rigorismus; sein morali-
sches Verhältnis zu den Kranken wird, ebenso wie sein im engeren
Sinn fachlich-medizinisches, durch seine zweite Natur als Ge-
schäftsmann gemildert. In dieser Eigenschaft behandelt der Kas-
senarzt den Patienten als A b r e c h n u n g s f a l l. Zu je-
der diagnostischen und therapeutischen Maßnahme weiß er auswendig
den Punktwert, den er geltend machen kann, wie auch den, den er
nicht überschreiten darf; und sein medizinisches Expertentum ver-
sorgt ihn inwendig mit lauter guten Gründen dafür, seine Patien-
ten genau so zu behandeln, wie sie in seine Geschäftsbeziehungen
mit der Kassenärztlichen Vereinigung hineinpassen, samt Überwei-
sung an einen Spezialisten, dessen Dienste das eigene Punktekonto
an einer empfindlichen Stelle entlasten können. Ganz von selbst
ergibt es sich, daß die vom Arzt aufgestellte Diagnose sich -
ohne medizinisch verkehrt zu werden - darin bewährt, die Leistun-
gen zu begründen, die er auf den Krankenschein schreiben und ab-
rechnen will. Der Übergang zum Betrug ist da naturgemäß fließend.
Natürlich werden Leistungen, f ü r d i e bezahlt wird, er-
bracht, damit bezahlt wird. Dieser Gesichtspunkt hat u.a. den
technischen Fortschritt in den Arztpraxen enorm beflügelt, bis
den Kassen solche technologischen Leistungen, die hoch bewertet
waren, als sie noch seltener und die Apparate dafür teurer waren,
zu zahlreich geworden sind und eine Umwertung aller Punktwerte
zugunsten einer mehr mitmenschlich-gesprächsweisen Diagnose und
Therapie ausgehandelt wurde.
Alle diese Verdienstmöglichkeiten muß der Arzt als Geschäfts-
mensch natürlich in ein kritisches Verhältnis zum Investitions-
und Behandlungs a u f w a n d setzen; und das ist wieder ein
kleiner Widerspruch mit Folgen. So versteht sich z.B. die neueste
Technologie auch wieder nicht von selbst - frühere Patienten ha-
ben die alten Apparate schließlich auch ausgehalten. Insgesamt
teilt sich der Patient recht antagonistisch auf in den Kranken-
schein-Lieferanten, als welcher er immer gut ist, auch wenn nicht
viel darauf abzurechnen ist - senkt den Durchschnitt, erlaubt hö-
here Abrechnungen bei anderen Patienten, die es nötig haben, und
in die leidende Kreatur mit Anspruchshaltung, als welche er
letztlich bloß stört, Behandlungszeit okkupiert, Personalkosten
nötig macht und überhaupt den Aufwand in die Höhe treibt. Immer-
hin hilft dem Arzt da die Figur der schlechtbezahlten Arzthelfe-
rin recht gut weiter, die den praktischen Beweis führen darf,
wieviele ärztliche Tätigkeiten keineswegs eine akademische Vor-
bildung brauchen. Vor allem aber sorgt eine gut geführte Praxis
dafür, daß der Gegensatz zwischen Aufwand und Ertrag am Patienten
bewältigt wird, der sich vom Arzt die Ansprüche sagen lassen
soll, die er sinnvollerweise zu stellen hat. Neben folgsamem
Krankengut trifft der Arzt hier immer wieder auf Experten der ei-
genen Symptomatik, die sich nicht einmal etwas wirklich Vernünf-
tiges einreden lassen...
Das Krankenhaus und seine Finanzreform:
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Mit Überschüssen zu mehr Sparsamkeit
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Die Krankenhäuser sind durch das Gesetz zur Neuordnung der Kran-
kenhausfinanzierung von 1985 auch ganz offiziell als Gewerbebe-
triebe zur Gewinnerzielung anerkannt worden. Bis dahin hat das
Prinzip der Kostenerstattung, also der nachträglichen Abrechnung
des geleisteten bzw. nachweisbaren Aufwands mit den Kassen gegol-
ten. Das Anliegen der diversen Träger - freie und gemeinnützige
Gesellschaften, Kirchen mit ihren Orden, Berufsgenossenschaften
und "Öffentliche Hände" -, ein bißchen Profit herauszuholen,
mußte sich in entsprechende Kostenbelege einkleiden. Nach der
neuen Regelung müssen die Klinikträger jährlich im voraus ihre
Kosten kalkulieren und als Pflegesatz pro Patient und Tag mit den
Kassen vereinbaren;
"Überschüsse, die bei wirtschaftlicher Betriebsführung entstehen,
sollen dem Krankenhaus verbleiben; vom Krankenhaus zu vertretende
Verluste sind von ihm zu tragen" (Paragr. 17(1)).
Der Sozialstaat will so "verstärkte Anreize für eine sparsame und
wirtschaftliche Betriebsführung schaffen" (Der Bundesminister für
Arbeit und Soziales, Grundzüge des Gesetzes zur Neuordnung der
Krankenhausfinanzierung, S. 14), was mit einer Verbilligung des
nationalen Klinikwesens zwar durchaus verwechselt werden soll,
aber weder im Ergebnis - die Krankenhauskosten sind unter den
Ausgabeposten der Krankenkassen weiterhin überproportional ge-
wachsen - noch im Prinzip damit zusammenfällt. Denn das wäre ja
das Allerneueste im Kapitalismus, daß die "Zulassung von Gewinn-
chancen und Verlustrisiken" (ebd.) automatisch die Kosten senken
würde, die das Unternehmen seinen Kunden in Rechnung stellt.
So ist auch das Verfahren der Pflegesatzvereinbarung weder ge-
meint noch wird es so praktiziert, daß Krankenhausleistungen ver-
billigt oder gar gestrichen würden. Alles, was das Haus zu bieten
hat, steigert den Pflegesatz. Und selbstverständlich übertreibt
jeder Klinikdirektor den Umfang der gebotenen Leistungen und das
Maß der anfallenden Kosten, um keine Verluste zu riskieren. Des-
wegen finden sich auch andauernd im Gesetzestext weitere Ermah-
nungen zu einem sparsamen Geschäftsgebaren und die zitierte Ein-
schränkung, nur "Überschüsse, die bei wirtschaftlicher Betriebs-
führung entstehen", dürften dem Krankenhaus verbleiben. Diese Be-
stimmungen reflektieren darauf, schließen aber keineswegs aus -
und können das auch gar nicht -, daß jeder Krankenhausträger die
neuen "Anreize" zum Gewinnemachen und Verlustevermeiden natürlich
zuallererst als Nötigung begreift, sich ein möglichst hohes Bud-
get zu erstreiten.
Sparsamkeit findet dort statt, wo sie kapitalistisch hingehört,
nämlich ein Mittel zur Erzielung und Vergrößerung von Überschüs-
sen ist; also erstens in der Zahl und bei der Bezahlung des Per-
sonals. Die Tarife für Pflegekräfte sind bekanntermaßen kärglich,
und es werden notorisch zu wenige eingestellt; je frömmer der
Krankenhausträger, um so zynischer nutzt er die Moral seiner
Dienstkräfte aus, die nun einmal nicht eher Schluß machen, als
bis jeder Patient versorgt ist, und sich dafür mit einer gesunden
Abneigung gegen ihre Kranken schadlos halten. Auch der Ärztenach-
wuchs ist mittlerweile so zahlreich, daß die Konkurrenz um Stel-
len für die vorgeschriebenen Ausbildungsschritte, insbesondere
zum Facharzt, den Klinikträgern einige Frechheiten erlaubt: Halbe
Stellen werden geboten, Vollzeitarbeit und Überstunden werden
verlangt. Die Motivation bleibt hier dadurch erhalten, die die
nachwachsenden Mediziner an ihren Chefärzten die Einkünfte aus
privater Liquidation, die nur zu einem Bruchteil zur Finanzierung
des Krankenhauses herangezogen werden, bewundern und meist auch
ein wenig daran teilhaben dürfen. Daß ein paar Jahre lang an ih-
nen gespart wird, rüstet die Ärzte mit dem guten Gewissen aus,
mit dem sie dann später an gar nichts sparen, was ihr Einkommen
mehrt.
Die andere Gelegenheit zur Sparsamkeit sind die Patienten. Das
betrifft in der Regel nicht ihre medizinische Verarbeitung; die
bringt ja Geld von den Kassen. Die gesamte übrige Versorgung be-
trifft es aber durchaus; perfekte medizinische Technologie geht
mit miserablem Essen einher, das jeder Mahnung zu "gesundem Le-
ben" Hohn spricht. Ansonsten sind die Kranken Gegenstand einer
hauseigenen Bettenbelegungspolitik, deren Winkelzüge sie mal in
Form endloser Wartezeiten bis zur Aufnahme, mal in Form langer
Aufenthaltszeiten bis zur Entlassung zu spüren kriegen.
Die Arzneimittel und ihr Markt
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Die Pharma-Industrie ist einerseits ein Teil der Chemie-Branche.
Ihr Geschäftsartikel sind Güter, in denen medizinisches Wissen
verabreicht wird. Aus zwei Gründen gibt es da dauernd Neues: zum
einen, weil die Arzneimittelfirmen mit ihren Angeboten so wie die
Medizin überhaupt, deren Teil sie sind, in den allermeisten Fäl-
len einem Verschleiß hinterherlaufen, den ihre Kunst gar nicht
verhindern kann; zum andern, weil die gewünschte Beeinflussung
des Krankheitsverlaufes kaum je zu haben ist, ohne daß unge-
wünschte - unangenehme oder schädliche oder dem Zweck des Konsu-
menten widersprechende - "Neben"-Wirkungen auftreten. Daß
tatsächlich auch dauernd geforscht und Neues gemacht w i r d,
liegt freilich an der Chance, aus Wissen Geld zu machen, die der
Sozialstaat mit seinem Patentschutz eröffnet: Das befristete ex-
klusive Verfügungsrecht über eine Entwicklung gestattet Mono-
polpreise. Dabei rechnet der Sozialstaat ganz gelassen mit der
Selbstverständlichkeit, daß vom Standpunkt der engagierten Indu-
strie aus der medizinische Nutzen der entwickelten Produkte nicht
Zweck, sondern Geschäftsmittel ist; deswegen verordnet er Barrie-
ren gegen Skrupellosigkeit, gebietet die Überprüfung neuer Stoffe
auf schädliche Nebenwirkungen, neuerdings sogar einen Nachweis
der therapeutischen Wirksamkeit, und verhindert mit seinen Kon-
trollinstanzen doch nicht die gelegentlichen Arzneimittelkata-
strophen - den Opfern bietet er den Rechtsweg der Schadensersatz-
klage mit komplizierten Beweispflichten und unsicherem Ausgang.
Die eigentliche Besonderheit der Pharma-Industrie besteht in der
eigenartigen Konstruktion ihres Absatzmarktes. Nur zum geringsten
Teil geht die zahlungsfähige Nachfrage vom Endverbraucher aus;
deswegen braucht der auch nicht übermäßig betört zu werden. Die
Nachfrage kommt über die ärztlichen Verordnungen zustande. Um die
entsprechenden Gewohnheiten der Ärzteschaft geht daher die Kon-
kurrenz der Pharma-Firmen; und sie sieht entsprechend aus. Der
Marktpreis ist erst einmal überhaupt kein Werbemittel; erst auf
dem Umweg über die Wirtschaftlichkeitsgebote der Krankenkassen an
die Ärzte wird ein Argument von sehr begrenzter Tragweite daraus,
das die Anbieter mit der Berechnung von günstig abrechenbaren
"Tagestherapiekosten" bedienen. Die Privilegierung billiger Nach-
ahmerprodukte, wie von Blüm ursprünglich geplant, wäre ein gewis-
ser Einschnitt in die bisherigen Konkurrenzverhältnisse; aller-
dings setzt die Pharma-Industrie schon bisher hauptsächlich dar-
auf, dem Arzt die therapeutische Unvergleichlichkeit ihrer kon-
kurrierenden Angebote zu beweisen; in Zukunft werden sie davon
möglicherweise auch noch die Krankenkassen überzeugen müssen, und
die Firmen wissen auch schon wie: durch leichte chemische Varia-
tionen ihrer Wirkstoffe. Werbemittel sind zum einen Forschungsho-
norare für Kliniken und Chefärzte, deren wissenschaftliche Be-
funde auch für die Zulassung eines Artikels durchs Bundesgesund-
heitsamt wichtig sind; denn die Klinikverordnungen und die ent-
sprechenden Therapieempfehlungen an die weiterbehandelnden nie-
dergelassenen Ärzte sind der entscheidende Einstieg in den Markt.
Den anderen Teil der Überzeugungsarbeit leisten die Pharma-Ver-
treter mit ihren Musterpackungen und sonstigen Aufmerksamkeiten,
die allerdings das Problem bewältigen müssen, daß ihr Besuch den
Arzt Zeit kostet, für die er sonst ein Honorar berechnen würde.
Die gern gewählte Lösung sind luxuriöse "Fachkongresse", auf
denen die Ärzteschaft samt besserer Hälfte das neue Produkt in
Muße und schöner Landschaft begutachten darf.
Der Sozialstaatsbürger zwischen Beitragspflicht
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und systemkonformen Anspruchsgedanken
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Im Mittelpunkt des gesamten demokratischen Gesundheitswesens
steht natürlich, finanzschwach und kränklich, der Mensch. Daß er
und seinesgleichen den gesamten Zirkus bezahlen, braucht ihn in-
soweit nicht weiter zu stören, als er das Geld, das ihm fehlt,
vorher ja gar nicht erst gekriegt hat. Und wenn er im Krankheits-
fall noch extra zur Kasse gebeten wird, bekommt er als Gegenlei-
stung den Trost, so würde der übermäßigen Inanspruchnahme von
Kassengeldern durch solche Typen wie ihn entgegengewirkt.
Für sein unfreiwilliges Interesse an Gesundheit hat er das freie
Geschäftsinteresse der Ärzte und Krankenhäuser auf seiner Seite;
sonst freilich nichts. Als abhängige Variable des kassenärztli-
chen Punktesystems, der Pflegesatzordnung und der Bettenbele-
gungspolitik der Krankenhäuser kommt er zu seinem Recht. Für des-
sen Wahrnehmung darf er sich sogar den Doktor aussuchen, der ihm
am besten gefällt.
Auf ihn: den Menschen, kommt schließlich auch die öffentlich wie
privat gestellte Frage nach den Krankheitsursachen zielstrebig
zurück. Denn eins ist sicher: Kein Exemplar dieser Gattung lebt
so, daß es nicht noch gesünder leben könnte. Das soll jeder als
Vorwurf verstehen, seine Vergnügungssucht bremsen und sich um
seine Fitness kümmern, daß sich die Bänder dehnen. So bleibt er
mit seinem Verschleiß der konstruktiv an sich arbeitende nützli-
che Idiot seiner Klassengesellschaft.
Und damit erfüllt er den Begriff der V o l k s g e s u n d-
h e i t, wie der moderne Sozialstaat sie will und die er sich
ein paar Gesetze, sein Volk die nötigen Milliarden kosten läßt:
w i l l i g, v e r s c h l i s s e n u n d l e i s t u n g s-
f ä h i g.
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'Krebsatlas' der Bundesrepublik Deutschland
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Krank durch den Beruf
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Warum die Krankenkassen teurer werden
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